El ictus, también denominado accidente cerebrovascular, es una disfunción neurológica de origen vascular. No se considera una enfermedad, prefiriéndose la denominación de «síndrome clínico». Debuta, bien de manera súbita (segundos) o algo más lentamente (varias horas). La sintomatología está condicionada por la región cerebral afectada.

Desde un punto de vista práctico, los ictus se clasifican en isquémicos y hemorrágicos, si bien cada uno suele llevar al otro.

Cuando los signos clínicos y los síntomas se resuelven de manera espontánea, se habla de «accidente isquémico transitorio». A pesar de su resolución clínica, pueden (suelen) dejar daños cerebrales permanentes.

El ictus isquémico es resultado de la oclusión de una arteria cerebral. Se desencadena bien por un trombo local desprendido de una placa de ateroma; o, más comúnmente, por un trombo formado en una arteria extra-cerebral que termina por formar un émbolo en una arteria del cerebro. Se habla, pues, de trombo-embolismo.

Con independencia de su origen, la oclusión arterial da lugar a interrupción del suministro de sangre (oxígeno y nutrientes) en la región irrigada por la arteria obliterada.

Si los signos y síntomas persisten más de 24 horas se produce un infarto del tejido posterior a la oclusión. [Etimológicamente infarto deriva del latín in-fartum, queriendo significar que la sangre se embute (fartum), interrumpiéndose el flujo normal de sangre].

En otros escenarios (aproximadamente el 20% de los pacientes con un ictus isquémico agudo) la sintomatología y los signos clínicos se agravan en los días siguientes. Esta situación se designa «ictus en progreso», «ictus en evolución» o «ictus inestable». En este caso se produce un encharcamiento de sangre (infarto tisular).

Los «ataques isquémicos transitorios» asociados a trombosis arterial se evidencian como déficits neurológicos o pérdidas de visión monocular (amaurosis fugax). El paciente se recupera normalmente, pero la recurrencia es frecuente, así como el riesgo de ictus.

El ictus hemorrágico es subsidiario a hemorragia intracerebral o subaracnoidea.

La hemorragia intracerebral es un sangrado en el interior del parénquima cerebral desencadenado por hipertensión o crisis hipertensiva.

La hemorragia subaracnoidea suele ser subsidiaria a aneurismas, malformaciones arteriovenosas y microaneurismas hipertensivos.

Las hemorragias (intracerebrales o subaracnoideas) producen hematomas focales. La propia hemorragia puede desencadenar, por aumento de la presión tisular, un ictus isquémico.

La sintomatología del ictus depende del dónde se produzca, así como de la extensión de la zona infartada hemorrágica.

El ictus hemorrágico clásico debuta de manera súbita, con cefalea, vómito y rápido deterioro del nivel de conciencia (signos de aumento de la presión intracraneal).

Los déficits neurológicos habituales incluyen disartrias, pérdida del equilibrio, alteraciones de los sentidos (visión, audición, tacto). El grado de recuperación del paciente determinará si se trata de un «ataque isquémico transitorio» o un ictus (isquémico o hemorrágico).

Es importante el diagnóstico diferencial, mediante tomografía cerebral o resonancia magnética nuclear.

CONSIDERACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO

Se ha de enfocar desde una doble perspectiva: el tratamiento de la fase aguda; y la prevención de las complicaciones derivadas de la inflamación y la espasticidad. Es primordial el tratamiento de rehabilitación y la prevención de recurrencia.

Todos los pacientes que han sufrido un «ataque isquémico transitorio» deben recibir tratamiento a fin de prevenir la recurrencia hasta donde sea posible, o el desarrollo de un ictus sensu stricto. La prevención del ictus es fundamental si existen factores de riesgo, tales como arritmias o aterosclerosis.

Un reciente trabajo ha descrito un procedimiento para remover los coágulos cerebrales causantes de los ictus (accidentes cerebrovasculares).

Las «guías clínicas» actuales limitan a 6 horas el tiempo de actuación (trombólisis). Con el nuevo procedimiento descrito se amplía el tiempo de actuación hasta las 16 horas, si bien no en todos los pacientes, sino solo en aquellos que mantienen viable el tejido más allá del trombo, y que, por consiguiente, son recuperables si se reinstaura la perfusión sanguínea. Solo la mitad de los pacientes que optaron a la remoción mecánica del trombo, denominado con el barbarismo lingüístico trombectomía, eran susceptibles de lograr una mejoría discernible.

En el estudio participaron 182 pacientes de 38 hospitales de Estados Unidos. El estudio se interrumpió porque el beneficio logrado en el grupo de estudio (sometidos a trombectomía) era muy superior en relación al grupo control (en el que los pacientes se trataban con medicamentos trombolíticos, y no mediante la extracción mecánica del trombo (trombectomía).

Al cabo de 90 días de la trombectomía, el 45% de los pacientes mantenían una independencia funcional que solo se había logrado en el 17% de quienes solo se sometieron al tratamiento estándar.

La mortalidad comparada fue del 14% (grupo sometido a trombectomía) vs 26% (grupo control en quienes no se llevó a cabo la exéresis del trombo).

Este estudio, publicado en la revista The New England Journal of Medicine, ha sido financiado por los National Institute of Health, y realizado por investigadores de la Stanford Universtiy. Los autores esperan que los hallazgos descritos en el estudio modifiquen los criterios del tratamiento del ictus de la American Heart Association, extendiendo el tiempo para realizar la trombectomía más allá de las 6 horas.

Es relativamente frecuente que los ictus se inicien durante el sueño, perdiendo un tiempo vital de la «ventana terapéutica» de 6 horas para instaurar el tratamiento. En estos casos, la posibilidad de ampliar el rango temporal de actuación hasta las 16 horas puede ser vital.

El 85% de los ictus son de tipo isquémico; y el 15% restante son consecuencia de hemorragias. Pero, incluso éstos, los propios mecanismos homeostáticos desencadenan un ictus isquémico.

Cuando aparecen síntomas que hagan pensar en un ictus (dificultad para hablar, debilidad en un miembro o los músculos de la cara, alteraciones visuales súbitas), hay que llamar al teléfono de emergencias (número 112 en España) indicando «código ictus». De esta forma, los equipos de emergencia activan un procedimiento de actuación especial. El tiempo entre la aparición de los primeros síntomas y la actuación médica es primordial para reducir la mortalidad o limitar las secuelas.

Zaragoza, a 6 de febrero de 2018

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza