 BIOQUÍMICA DEL AYUNO.- La información procede de experimentos llevados a cabo en personas que voluntariamente se han sometido a ayuno estricto bajo control hospitalario. En la tabla siguiente se indican las cantidades y su equivalente en energía metabólica de un adulto de peso normal (70Kg) y de una persona obesa (135Kg). Se supone un gasto energético diario de 1.800Kcal/día. Adulto de peso normal (~70Kg) (consumo metabólico: 1.800kcal x día-1)
Persona obesa (~135Kg) (consumo metabólico: 1.800kcal x día-1)
De los experimentos realizados se extraen interesantes conclusiones: en primer lugar que la cantidad de glucosa y glucógeno (polímero de glucosa) en el organismo es pequeña; y solo puede proporcionar los requerimientos energéticos para menos de un día. Por otra parte, las cantidades de triglicéridos (triacilglicéridos) y proteínas son relativamente grandes, sobre todo los triacilglicéridos. Durante el 1er o 2º día de ayuno el glucógeno hepático disminuye hasta aproximadamente un 10% de su concentración inicial; manteniéndose en este nivel durante períodos prolongados de ayuno. El glucógeno muscular también disminuye, pero no hasta un umbral tan bajo como el glucógeno hepático. No obstante estos cambios, la concentración de glucosa en sangre (glucemia) se mantiene bastante estable, alrededor de 80mg% (80mg/100ml), equivalente a 4,5mM. Este valor se mantiene durante al menos unas cuatro semanas de ayuno estricto. Una vez que el glucógeno fácilmente metabolizable se ha agotado (a partir del 3er día aproximadamente), se incrementa la utilización de los triacilglicéridos abdominales (grasa visceral) y subcutáneos. La oxidación acelerada de los triacilglicéridos conduce a un aumento de la concentración sanguínea de cuerpos cetónicos; y a una disminución del “cociente respiratorio” (relación “CO2 producido vs O2 consumido”) que disminuye de 0,78 hasta un rango de [0,7↔0,8]. A los pocos días de iniciado el ayuno, aumenta la cantidad de nitrógeno excretada en orina (en forma de urea). Esto se debe al incremento de degradación de las proteínas corporales. El patrón de degradación de las proteínas sigue un patrón, comenzando por aquellas que han dejado de ser necesarias, tales como las enzimas intestinales, seguidas por las enzimas hepáticas involucradas en el procesamiento de los nutrientes (ahora inexistentes), y finalmente las proteínas musculares (el ayuno prolongado conduce a postración). ¿Por qué se degradan las proteínas cuando todavía existen cantidades considerables de triacilglicéridos?. La razón son los requerimientos cerebrales de glucosa, muy importantes. Solo este órgano consume alrededor del 20% de toda la glucosa del organismo, con independencia de la actividad mental que se esté llevando a cabo. El ritmo de utilización de glucosa es sorprendentemente constante. El cerebro utiliza diariamente unos 140g de glucosa. Los hematíes (eritrocitos) también consumen glucosa, pero de modo anaerobio (glucosa → lactato); y éste (lactato) puede reconducirse hasta glucosa en el hígado. En los mamíferos los ácidos grasos no son fuente de glucosa. En consecuencia, ésta solo se puede obtener a partir de las proteínas corporales. Y como el requerimiento cerebral de glucosa es prioritario, se sacrifican proteínas corporales, incluso muy importantes. Los esqueletos carbonados de la mayoría de los aminoácidos (aminoácidos glucogénicos) pueden dar origen a piruvato u otros productos intermedios del ciclo de los ácidos tricarboxílicos (ciclo de Hans Krebs); derivando entonces hacia la producción de glucosa en el hígado (gluconeogénesis). La degradación hepática de los aminoácidos para formar glucosa implica la conversión (también en el hígado) de los grupos α-amino → urea, excretándose en orina. Esto justifica el gran incremento de la excreción de nitrógeno (como urea) que se observa tras los primeros días de iniciar un ayuno. A partir de 100g de proteína se producen alrededor de 57g de glucosa. Ya se ha escrito antes que existe una secuencia definida de la degradación proteica en función de los requerimientos de las mismas en la nueva situación metabólica (ayuno). En primer lugar se pierden las proteínas enzimáticas segregadas por el estómago, intestino delgado y páncreas; seguido de las proteínas enzimáticas necesarias para la síntesis de las enzimas digestivas; a continuación las proteínas hepáticas necesarias para procesar los nutrientes procedentes del tracto digestivo; más tarde, las proteínas musculares (enzimas contráctiles y enzimas del sarcoplasma). Cuando se llega a este estado, la persona permanece débil y postrada. Todo este drástico reajuste metabólico tiene como finalidad mantener el suministro de glucosa al cerebro. Durante la primera semana de ayuno, la utilización de la proteína corporal es elevada, aproximadamente unos 100g diarios. A este ritmo de utilización, el ayuno no podría prolongarse más de 30 días. Pero,… Pero el organismo lleva a cabo otra adaptación metabólica que permite disminuir el ritmo de utilización de la proteína corporal: entre la 4ª y 6ª semana de ayuno, el organismo solo consume entre 12g y 15g de proteína diaria. En estas circunstancias, el cerebro se adapta a la utilización de cuerpos cetónicos (además de glucosa), sobre todo β-D-hidroxibutirato, un subproducto de la β-oxidación hepática de los ácidos grasos. La combinación del incremento de cuerpos cetónicos sanguíneos con la des-represión de los enzimas requeridos para la utilización como combustibles de los cuerpos cetónicos [β-hidroxibutirato-deshidrogenasa, β-oxoácido~CoA-transferasa, acetil~CoA-acetil-transferasa], hace factible que el cerebro en ayuno utilice β-D-hidroxibutirato, además de glucosa. Así pues, el cerebro obtiene una fracción sustancial de su energía de la oxidación del β-D-hidroxibutirato, procedente de los grandes depósitos de grasa corporal. Esta adaptación metabólica permite ahorrar proteínas mientras persiste la condición de ayuno. Cuando se agota la grasa corporal, el aporte energético debe provenir exclusivamente de las proteínas fundamentales para el mantenimiento de la vida. La musculatura lisa sufre un intenso drenaje que conduce a graves alteraciones en el balance de electrolitos, además de conducir a fracaso multiorgánico mortal. La bioquímica de la inanición infantil supone un problema añadido, porque los niños no han construido las masas musculares y grasas que le facultan para sobrevivir durante largos periodos de inanición. La ingestión insuficiente de proteínas durante periodos prolongados remeda a una inanición persistente. Esta condición conduce a un cuadro clínico denominado kwashiorkor (vocablo africano que significa “niño desplazado” en el sentido de niño destetado, condenado al hambre). Los niños son alimentados fundamentalmente con arroz, legumbres y verduras feculentas que, si bien suministran energía metabólica, son insuficientes para un metabolismo fisiológico. Son los niños con el abdomen distendido debido al edema causado por bajas concentraciones de seroalbúmina sérica, con la consiguiente disminución de la presión oncótica (presión osmótica debida a proteínas) de la sangre. La falta de suficiente proteína en la dieta da lugar también a pérdida de K+ de los tejidos, acumulación de grasa en el hígado, y deposición anormal de hierro en los tejidos en forma de una ferroproteína, denominada hemosiderina. EL PROBLEMA DE LA OBESIDAD.-
 La obesidad es un grave problema de Salud Pública de difícil solución, sobre todo porque el número de personas con sobrepeso y obesidad continúa aumentando, no solo en los países desarrollados, sino también en muchos otros con bajos estándares socio-económicos. Resumiré en varios puntos algunas consideraciones, cuya certidumbre puede ayudar a las personas que decidan reducir su exceso de peso corporal: 1. Solo a base de ejercicio no se pierde peso de modo significativo; puede incluso llegar a incrementarse la masa ponderal. El ejercicio físico moderado es necesario para mantener la masa muscular mientras se reduce la masa grasa. 2. Las dietas que “consiguen” perder peso rápidamente son siempre ineficaces a medio-largo plazo. 3. Entre las distintas dietas propuestas, no existe una mejor que otra, en función de los resultados a largo plazo. 4. El uso de fármacos adelgazantes por sí solos no reducen peso, o lo hacen mínimamente, a largo plazo. Nunca se deben tomar si supervisión de un endocrinólogo experto en Nutrición. 5. Los productos publicitarios son inútiles para un control de peso a medio-largo plazo. 6. Perder peso, y mantenerlo, exige una decisión personal. Requiere tenacidad, templanza y una elevada responsabilidad personal. Pero, al igual que todas las grandes tareas, es solitaria. 7. La única terapia claramente demostrada es la conductual. Algunas consideraciones: a. Marcarse objetivos modestos, tanto en disminución de peso como en los plazos para lograrlo. Actuando así lograremos modificar nuestros hábitos y la adaptación mental a la nueva situación. b. Llevar un control estricto del cumplimiento (o incumplimiento) de dichos objetivos (por ejemplo: registrar el peso semanal, el perímetro de cintura, revisar y anotar los errores). c. Modificar los hábitos de vida, realizando ejercicio moderado y cambiando el tipo de dieta (fruta fresca – no zumos de fruta-, verdura, pescado cocinado a la plancha, vino tinto (moderadamente), no fritos, dulces, alimentos procesados y otros alimentos con elevado contenido en grasas saturadas. Su endocrinólogo le orientará más específicamente. d. Conseguir adecuar una alimentación sana a nuestras apetencias (no sentir que estamos haciendo dieta). Esto es fundamental para el mantenimiento del peso una vez alcanzado el peso adecuado. e. Buscar aferencias positivas que valoren el esfuerzo realizado, sobre todo durante los primeros meses, tales como “me sienta mejor la ropa”, “puedo ponerme esta ropa que me gusta”, “los demás valoran mi cambio de aspecto”, “me siento más ágil”, “mejora mi autoestima”, etc. f. No escucho las opiniones de personas sin formación. Consulto con un endocrinólogo experto en Nutrición. g. Fortalezco mi “fuerza de voluntad”, domino mis impulsos, controlo mis apetencias, disfruto de lo que como. 8. Aun cuando, desde un punto de vista estadístico, el porcentaje de fracasos en los programas de pérdida de peso es muy elevado, sí que se pueden conseguir éxitos a título individual. 9. Los beneficios de controlar el peso, y mantenerlo dentro de la normalidad, redunda en beneficios para la salud. Citemos los más obvios: a. Menor riesgo de diabetes tipo II con su patología asociada. b. Menor riesgo de hipertensión. c. Mejoría de la función cardiovascular (el ejercicio aeróbico es fundamental). d. Mejoría de la función articular (a menor peso, menos sobrecarga de las articulaciones). e. Disminución de la degeneración grasa de órganos trascendentes (hígado, páncreas, riñones). f. El control del peso facilita la realización de ejercicio, y éste, realizado de manera moderada, tiene un demostrado efecto de prevención y tratamiento de cuadros de ansiedad y depresión. 10. Aunque menos citado, el dominio de nuestros impulsos, incluidos los hábitos tales como fumar, comer y beber en exceso, y otros, contribuyen de manera imperceptible en cómo se comportarán nuestros hijos, transmitiéndoles, más de lo que pensamos, nuestras grandezas y flaquezas. Por ello, la obesidad, el hábito de fumar, y otros, son, bajo muchas circunstancias, un problema familiar. 11. La obesidad infantil es un problema especialmente grave, pues condiciona su desarrollo físico, sus habilidades sociales, su integración en sociedad; y, en última instancia, su esperanza de vida.  Zaragoza, 22 de agosto de 2012 Dr. José Manuel López Tricas Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria Zaragoza | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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