INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO LO QUE USTED DEBERÍA CONOCER

Las infecciones del tracto urinario se hallan entre las más comunes. Sin embargo, la frecuencia de infecciones urinarias resistentes a los antibióticos está aumentando en todo el mundo. Las bacterias que normalmente causan infecciones del tracto urinario colonizan el tracto gastrointestinal, sin causar sintomatología alguna. Tal es el caso de Escherichia coli, mostrada en la microfotografía que acompaña al texto, adecuadamente teñida para facilitar su visualización.

Algunas consideraciones previas.-

Como en cualquier infección la medida más efectiva es la prevención. ¿Cómo se produce el contagio en las infecciones del tracto urinario? Los gérmenes infectan la uretra desde las heces. Por razones anatómicas estas infecciones son mucho más comunes en mujeres que en hombres. El  contagio se suele producir a través de la actividad sexual o una deficiente higiene tras la micción o defecación. Sin embargo, las infecciones urinarias no son totalmente evitables aun cuando se tengan correctas prácticas higiénicas.

Seguir algunas normas básicas ayudan a evitar las infecciones del tracto urinario o ITU como se suelen abreviar en ocasiones: (1) beber abundantes líquidos que contribuyen a evacuar la vejiga urinaria; (2) orinar tras haber mantenido relaciones sexuales; (3) limpiarse tras defecar en sentido retrógrado (de delante hacia atrás); (4) lavarse las manos (agua y jabón) tras usar el baño; (5) evitar compartir ropa interior y toallas; (6) no llevar ropa interior demasiado ajustada; (7) tener especial cuidado en los baños públicos; y (8) educar a los niños en buenas prácticas higiénicas.

Durante la etapa adulta, las mujeres tienen una probabilidad de sufrir infecciones del tracto urinario 50 veces superior a los hombres; esta diferencia probabilística desaparece con los años, igualándose la durante la vejez. Además, la cirugía urológica, ginecológica o intestinal contribuye a la migración de los gérmenes desde el intestino o el recto al tracto urinario.

Frecuencia de gérmenes resistentes a los antibióticos y quimioterapéuticos.-

El problema de las resistencias se evidencia considerando que un antibiótico, la Ampicilina, era hace años el tratamiento  de elección en las infecciones del tracto urinario, siendo en la actualidad prácticamente ineficaz.

El problema no es que los gérmenes causantes de una infección sean resistentes a un determinado antibiótico o quimioterapéutico, sino que sean resistentes a los medicamentos a los que hace pocos años eran susceptibles.

¿Qué medicamentos son eficaces?

El tratamiento de las infecciones del tracto urinario ha cambiado desde hace algunos años debido al patrón de resistencias a los fármacos.

Los medicamentos más usuales son:

1.-   Nitrofurantoína monohidrato 100 mg b.i.d. x 5 días. Apenas hay resistencias y su tolerancia es excelente. Su eficacia es comparable a un curso de 3 días con Sulfametoxazol/Trimetoprim. [b.i.d. del latín bis in die, esto es, dos veces al día].

2.-  Sulfametoxazol/Trimetoprim (160/80 mg), a razón de 2 comprimidos b.i.d. x 3 días. La ventaja de este tratamiento es su elevada evidencia (avalada por numerosos estudios clínicos), y  el bajo índice (<20%) de uropatógenos resistentes. La prevalencia de resistencias (<20%) se ha estimado a partir de ensayos clínicos, estudios in vitro, y modelos matemáticos. En algunos países (no en España) en los que se comercializa Trimetoprim como monofármaco, un curso de 100mg b.i.d. tiene una eficacia equivalente al logrado con la asociación Sulfametoxazol/Trimetoprim.

3.-  Fosfomicina trometamol en una única dosis de 3g. Aun cuando tampoco han surgido demasiadas resistencias, se sitúa como tercera opción tras Nitrofurantoína y Sulfametoxazol/Trimetoprim (o Trimetoprim solo).

4.-   Pivmecilinam (400mg b.i.d. x 3-7 días). De momento, relativamente pocas resistencias y excelente tolerancia.

5.-  Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino y Ofloxacino), en cursos de tratamiento de 3 días. Hoy día no se consideran medicamentos de primera elección en las cistitis agudas.

6.-   Antibióticos β-lactámicos: el único que continúa mostrándose útil es Pivmecilinam (ver epígrafe número 4 de esta lista). Amoxicilina y Ampicilina carecen de utilidad por la elevada prevalencia de resistencias. Otros antibióticos β-lactámicos pueden prescribirse en caso de no obtenerse respuestas satisfactorias con alguna de las primeras cinco opciones mencionadas.

¿Qué hay de verdad acerca del efecto de los arándanos?

Muchas infecciones urinarias se resuelven sin tratamiento. Tal sea en éstas en las que los arándanos se muestren «eficaces».

Las teorías acerca del valor de los arándanos en las infecciones del tracto urinario partieron del descubrimiento por un grupo de investigación de la universidad de Rutgers de que las proto-antocianidinas de los arándanos interfieren con la adherencia de la bacteria Escherichia coli en el revestimiento de los conductos urinarios. Además, los arándanos tienen una leve acción diurética que estimula la micción, una forma fisiológica de eliminar bacterias de la vejiga. Por otra parte, los arándanos han formado parte históricamente de la dieta de los norteamericanos, costumbre importada desde Inglaterra e Irlanda. En medicina popular, los arándanos se han usado de modo tradicional para los problemas vesicales y otras dolencias. Esta costumbre europea fue llevada a Norteamérica por los emigrantes.

El jugo de arándano es mucho más astringente que las versiones que se venden comercialmente. Una circunstancia que no suele tenerse en cuenta es la cantidad de jugo de arándano que habría que ingerir diariamente para lograr un efecto discernible. No es factible esperar una modificación nutricional semejante en la población.

[El concepto de astringencia es impreciso, refiriéndose desde laxante a endurecedor de la piel en preparaciones de uso tópico].

Aun cuando se ha sugerido que los arándanos pueden reducir las infecciones urinarias por repetición en mujeres jóvenes, no son útiles para tratar una infección ya instaurada. Un estudio publicado en la revista JAMA (Journal of the American Medical Association), realizado mujeres de residencias de ancianos, no obtuvo evidencia de que los arándanos tuviesen efecto alguno en las infecciones del tracto urinario. Ello no significa que no sean útiles, sino que su eficacia no se ha demostrado siguiendo la metodología científica actual.

Un editorial de Lindsay E. Nicolle publicado en la revista JAMA concluye que no existe evidencia para considerar a los arándanos como una intervención médica válida para la prevención de las infecciones del tracto urinario.

En el supuesto que los arándanos tuviesen algún efecto beneficioso en la prevención de las infecciones del tracto urinario, sería preciso ingerir tal cantidad de cápsulas (por otra parte no estandarizadas) que es difícilmente asumible para una práctica a largo plazo.

Las mujeres post-menopáusicas tienen un riesgo particular de infecciones urinarias debido a la pérdida de secreción hormonal (causa de la menopausia). De alguna manera, este agotamiento hormonal torna sus vejigas más susceptibles al crecimiento bacteriano.

La sintomatología de las infecciones del tracto urinario es más llamativa en mujeres jóvenes que en ancianas. En estas últimas, las infecciones urinarias son asintomáticas;  si acaso, una ligera febrícula acompaña un estado indefinido de fatiga y malestar. En los hombres añosos las infecciones urinarias (con la edad su incidencia se iguala a la de las mujeres) se asocian con frecuencia con hipertrofia de próstata.

En mujeres jóvenes, muchas infecciones del tracto urinario se asocian con la actividad sexual y el uso de cremas espermicidas. La uretra femenina es mucho más corta que la masculina, por lo que las bacterias alcanzan la vejiga con mayor facilidad.

Hay una creencia que las infecciones urinarias se vinculan siempre con deficientes prácticas higiénicas. Aun cuando la higiene íntima es fundamental, existen personas con una mayor predisposición a sufrirlas.

¿Cómo saber si una cepa bacteriana es resistente a un determinado fármaco?

La única manera es realizar un cultivo de orina. En el laboratorio identificarán los antibióticos o quimioterapéuticos adecuados para erradicar a los gérmenes causantes de la infección. Esta técnica requiere varios días, ya que la muestra de orina ha de cultivarse in vitro en una placas (Petri) que contienen distintos antibióticos o quimioterapéuticos, observando en cuáles las bacterias no pueden multiplicarse.

La realidad es que el primer tratamiento se prescribe de modo empírico, esto es, en función de la experiencia con otros pacientes del entorno que han sufrido infecciones urinarias y han respondido a un determinado tratamiento. Solo en caso de infecciones resistentes, o en pacientes hospitalizados, se realizan cultivos de laboratorio.

La anamnesis del paciente es importante para instaurar un tratamiento empírico; se debe tener en cuenta la frecuencia de infecciones urinarias, su respuesta a los tratamientos, el contagio en determinadas áreas geográficas, y otros aspectos epidemiológicos.

No obstante, la realización de un cultivo de orina permitirá (aunque con algunos días de retraso) seleccionar el antibiótico o quimioterapéutico más adecuado, a la vez que actualizar la información sobre susceptibilidades que sirva de apoyo en otras situaciones.

Complicaciones de las infecciones del tracto urinario.-

Las más usuales son la extensión de la infección a órganos próximos (epididimitis, prostatitis, pielonefritis – infección renal en sus distintas acepciones según la localización en los riñones. La extensión sistémica de la infección puede desencadenar septicemia que deriva en fracaso de la función renal y subsiguiente fracaso multiorgánico.

[Epididimitis es la inflamación de uno o ambos conductos deferentes  (epidídimos) por los que fluye la orina desde la vejiga a la uretra. Si afecta a uno o ambos testículos se le denomina epididimitis-orquitis].

No obstante, los cultivos solo se han de realizar cuando existe una clara sintomatología (picor durante la micción, febrícula, sensación de quemazón, urgencia miccional con poca orina que evacuar). Prácticamente todos los cultivos de orina detectarán la presencia de bacterias. Ello no significa que tengamos una infección. Además, tratar las infecciones asintomáticas es perjudicial en términos de salud pública al crear una presión de selección que favorece la proliferación de bacterias resistentes.

Zaragoza, a 17 de julio de 2019

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza