La Food and Drug Aministration norteamericana (FDA) anunció el pasado lunes, 29 de julio (2013) que un clásico fármaco antimalárico, Lariam® (Mefloquina) puede dar lugar a graves problemas neurológicos y psiquiátricos, algunos de ellos irreversibles. Los efectos adversos neurológicos y psiquiátricos se conocen desde tiempo ha: ya en el año 1990 una excelente revisión crítica hacía mención a ellos. Entre los más comúnmente referidos por los usuarios de la Mefloquina se citan: alteraciones auditivas (zumbidos, pitidos), depresión y alucinaciones. En la comunicación de la FDA del lunes, 29 de julio (2013) se hace mención que algunos de los efectos adversos (vértigo y ataxia) podrían llegar a ser irreversibles; y algunos síntomas psiquiátricos pueden perdurar durante meses, años incluso, tras la interrupción del tratamiento. Se recomienda no continuar con los tratamientos con Mefloquina (Lariam® y sus versiones genéricas) si el paciente desarrolla síntomas neurológicos o psiquiátricos.

Mefloquina fue desarrollado en el Walter Reed Institute, un centro médico vinculado al Ejército de Estados Unidos, comercializándose en el año 1989. El nombre registrado, Lariam®, es propiedad de Roche Ltd., pero en la actualidad prácticamente solo se comercializan versiones genéricas de Mefloquina.

El Walter Reed Institute for Medical Research creó el Malaria Research Program en el año 1963 para la investigación de nuevos medicamentos dirigidos a la prevención y tratamiento de la malaria. Este proyecto surgió a la luz de una necesidad imperiosa como era la creciente resistencia a la Quinina. De hecho, la Mefloquina, una quinolina derivada del metanol (ver estructura química) es un análogo de la Quinina. En un principio, Mefloquina se mostró segura y eficaz contra las cepas resistentes de Plasmodium falciparum (la más maligna de la cuatro especies causantes de paludismo). Inicialmente se usó para el tratamiento de la malaria falciparum resistente a la Cloroquina en Tailandia. Una particularidad farmacocinética supuso una ventaja y, al mismo tiempo un inconveniente, de la Mefloquina: su prolongada Vida Plasmática Media (T_1/2) hacía posible una única administración semanal (una gran ventaja posológica), pero facilitaba el desarrollo de parásitos resistentes al fármaco.

Los estudios más recientes han mostrado que el enantiómero (–) es responsable de gran parte de los efectos adversos neurológicos y psiquiátricos; mientras el enantiómero (+) retiene gran parte de la actividad antimalárica con mínimos efectos adversos.

En la actualidad se prescribe asociado a otros antimaláricos para soslayar el problema de las resistencias. Una de las causas conocidas de resistencia es la hiper-expresión del gen pfmdr1 por el parásito. [pfmdr1, es el acrónimo de: Plasmodium falciparum multidrug resistence protein 1]. Este gen (pfmdr1) codifica la proteína PfMDR1, que aísla dentro de una vacuola al parásito intraeritrocitario, protegiéndolo de los efectos del fármaco. Se infiere que existen otros mecanismos de resistencia a partir de la observación de fracasos con Mefloquina en pacientes con baja expresión del gen pfmdr1.

Mefloquina es activo frente a las formas esquizontes hemáticas del parásito; pero se muestra prácticamente ineficaz contra otros estadios del ciclo vital del parásito (gametocitos y formas intrahepáticas).

Mefloquina se absorbe muy bien tras su administración per os, con gran variabilidad interindividual.

Las concentraciones de Mefloquina en plasma muestran un comportamiento bifásico, debido a una importante re-circulación enterogástrica y enterohepática siguiendo la administración oral. La concentración plasmática máxima se alcanza a las 17 horas de su administración. Su prolongada (y muy variable) Vida Plasmática Media (T_1/2) [13 días ↔ 24 días] es consecuencia de varios factores (elevada lipofilia, extensa distribución tisular y elevada fijación (98%) a proteínas plasmáticas). Mefloquina se metaboliza en el hígado por distintas isoenzimas del citocromo P450, con interacciones (inhibición o inducción) cuando se co-administra con otros fármacos (vg Ketoconazol, Rifampicina).

Mefloquina se elimina por las heces, apenas un 10% de la dosis administrada se elimina con la orina, bien como Mefloquina o sus metabolitos.

Los dos enantiómeros de Mefloquina tienen perfiles cinéticos distintos, de tal manera que los efectos adversos [achacables al enantiómero (–)] no se correlacionan con las concentraciones plasmáticas del enantiómero (+), responsable de la acción terapéutica del medicamento.

Mefloquina gozó durante años del favor de los viajeros a áreas con riesgo de paludismo por la comodidad posológica, una sola dosis semanal. Sin embargo, su prescripción ha disminuido conforme se han ido comunicando casos de efectos adversos neurológicos y psiquiátricos de gravedad nada desdeñable, de tal manera que, en la actualidad, solo entre un 10% y un 20% de los pacientes que viajan a zonas con malaria endémica reciben Mefloquina. Ello no obstante, Mefloquina continúa siendo el tercer medicamento antimalárico en término de prescripciones.

Mefloquina ha dado lugar a una siniestra mitología entre los viajeros, con descripciones de extrañas alucinaciones mientras tomaban el fármaco. Se le ha involucrado así mismo en algunos casos de conductas violentas entre el personal militar que recibía el fármaco de modo profiláctico durante sus misiones en países tropicales (Somalia, Panamá, Haití, entre otros). Muy probablemente se han exagerado los riesgos de la toma del medicamento: los efectos adversos neurológicos y psiquiátricos existen realmente, pero, por suerte, su incidencia es baja.

Las alteraciones de conducta achacables a la toma de Mefloquina estarán presentes durante el juicio el próximo mes de agosto (2013) al sargento Robert Bales, quien admitió haber asesinado a 16 civiles afganos, entre ellos varias mujeres y niños, en junio del año 2012.

El abogado de Robert Bales, John Henry Browne, ha declarado que su cliente había tomado Mefloquina en anteriores destinos, si bien no hay constancia de que lo estuviese tomando durante su actividad militar en Afganistán, donde tuvieron lugar los hechos por los que va a ser juzgado.

Zaragoza, a 31 de julio de 2013

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza