RIESGOS DEL USO CONTINUADO DE BISFOSFONATOS

La Food and Drug Administration (FDA) norteamericana ha hecho público un análisis acerca del uso continuado de un importante grupo de fármacos para la prevención de las fracturas causadas por osteoporosis.

La revisión de la FDA, publicada online el miércoles, 9 de mayo (2012) en The New England Journal of Medicine, ha sido motivada por un creciente debate médico acerca del tiempo durante el cual las mujeres deberían tomar bisfosfonatos, cuyo primer representante, Alendronato (Fosamax®) se ha venido usando en terapéutica desde hace más de un cuarto de siglo.

El problema es que, tras años de utilización continuada de los bisfosfonatos, han comenzado a presentarse efectos adversos graves, aunque muy infrecuentes, que incluyen inusuales fracturas de fémur (imagen de la izquierda), cáncer de esófago y osteonecrosis del hueso mandibular.

Una de las conclusiones de la valoración realizada por la FDA es que el beneficio logrado cuando la medicación se mantiene más allá de entre 3 años y 5 años es mínimo. Estas conclusiones modificarán los criterios de prescripción.

Sin embargo, estos efectos adversos son muy raros. Y así mientras muchos Clínicos consideran que los beneficios continúan sobrepasando los riesgos,  otros reconsideran la prescripción y la prolongación de los tratamientos más allá de un trienio o, a lo sumo, un lustro. La decisión está muy condicionada por la estimación del riesgo de fracturas vertebrales, donde los bisfosfonatos logran un mayor beneficio terapéutico.

Una vez que termina el crecimiento, los huesos se mantienen en constante remodelación. Pero más allá de la tercera década de la vida, los huesos pierden consistencia (la disolución del hueso no es compensada completamente por la reconstrucción), produciéndose una pérdida neta de masa ósea. Este proceso es más común en las mujeres, acelerándose a partir de la menopausia, por disminución de las concentraciones de estrógenos. Así, los huesos son cada vez más delgados y frágiles, incrementándose el riesgo de fracturas ante sobrecargas puntuales que no supondrían problema alguno en personas más jóvenes.

Los bisfosfonatos hacen que el proceso de disolución ósea se produzca más lentamente, favoreciendo el mantenimiento de la masa ósea. Pero los bisfosfonatos se integran en el hueso, persistiendo en la estructura ósea durante muchos años tras interrumpir el tratamiento.

La FDA no establece recomendaciones de prescripción, dejando la decisión a cada médico y paciente, estableciendo, de modo general, que aquellas mujeres con densidad mineral ósea solo ligeramente disminuida deberían interrumpir el tratamiento tras 3 años a 5 años de tratamiento; pero las mujeres con importantes déficits de mineralización deberían continuar el tratamiento, pues el beneficio obtenido compensa los potenciales riesgos.

Otro artículo aparecido en el mismo número de la revista The New England Journal of Medicine, firmado por el Dr. Rosen, es más concreto en las recomendaciones, afirmando que las mujeres que tras intervalos de tratamiento continuado con bisfosfonatos de entre 3 años y 5 años, y cuya desviación de la densidad ósea mineral (ajustada a su edad) sea ≤-2,5, o con fracturas espinales previas, no deberían suspender su tratamiento.

La conveniencia de interrumpir el tratamiento con bisfosfonatos parece más evidente en mujeres con osteopenia, una ligera disminución de la densidad ósea mineral insuficiente para cumplir los criterios de diagnóstico de osteoporosis. En este grupo de mujeres, la interrupción del tratamiento tras tres años de tratamiento se considera adecuada. Ajustándonos a estas indicaciones, entre un 60% y un 70% de las prescripciones actuales con bisfosfonatos podrían interrumpirse.

Estas recomendaciones se fundamentan en los hallazgos de dos estudios patrocinados por la industria farmacéutica, que involucró a Fosamax® (Alendronato) y Reclast® (ácido Zoledrónico, en formulación inyectable). Ambos estudios fueron llevados a cabo en la Universidad de San Francisco, California, y se prolongaron un sexenio. La conclusión en ambos estudios fue que los tratamientos lograban beneficios durante los primeros 3 ó 4 años; pero su beneficio era mínimo cuando el uso de estos fármacos se extendía en el tiempo.

En el estudio en que se usó Fosamax® (Alendronato) el 10,6% de las participantes sufrieron un fractura durante los primeros tres años, frente al 21% de aquellas que recibieron placebo. Pero esta diferencia favorable a favor del Fosamax® desapareció cuando el tratamiento se prolongo durante los siguientes 5 años a 10 años.

En el ensayo que usó Reclast® (ácido Zoledrónico en formulación inyectable), el 9,8% de las mujeres que tomaban el fármaco tuvieron una fractura durante los primeros tres años de tratamiento, frente al 20% de las que recibieron placebo. Pero, transcurrido un sexenio desde el inicio del estudio, la diferencia porcentual entre ambos grupos se había estrechado (8,6% vs 12%).

Durante los estudios no se observó un incremento de los riesgos graves achacables a los bisfosfonatos, lo que parece deberse a que la muestra de los estudios no era lo suficientemente amplia para valorar efectos adversos que se manifiestan con una incidencia muy baja.

En la oportunidad de estos estudios debemos tener en cuenta que el armamentaria terapéutico para la prevención de fracturas osteoporóticas se ha incrementado durante los últimos años con nuevos fármacos, algunos de coste elevado.

Zaragoza, 13 de mayo de 2012

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Zaragoza