TOXOPLASMA GONDII
 Microfotografía de las formas tisulares quísticas (bradizoítos) de Toxoplasma gondii El género Toxoplasma fue establecido por Nicolle y Manceaux en el año 1909 para un organismo unicelular que descubrieron en un pequeño roedor (Ctenodactylus gundi) en el norte de África. Denominaron al parásito Toxoplasma gondii. Durante muchos años no hubo acuerdo en el ámbito de la taxonomía zoológica acerca de su inclusión entre los Sporozoa, ya que los toxoplasmas se multiplican por fisión binaria (no por esquizogonia), no tienen un hospedador específico, no precisan un artrópodo como vector y carecen de fase sexual o de resistencia. Tras diversas controversias, el Comité de Taxonomía y Problemas Taxonómicos de la Sociedad de Protozoólogos decidió incluirlo en el Phylum Sporozoa en el año 1964. Su prevalencia es mundial, hasta el punto de considerarse que la mitad de la población ha desarrollado anticuerpos frente a Toxoplasma gondii. Toxoplasma gondii es un organismo de 4 a 6 mcm de longitud x 2 a 3 mcm de ancho, con extremos redondeados o afilados. Examinados al microscopio electrónico, tras tinción Giemsa o Wright, aparecen de color azulado con una masa roja en el centro (la cromatina nuclear). De hecho el núcleo se halla en uno de los extremos, mientras en el otro hay un corpúsculo “paranuclear”. Remeda en su aspecto a las leishmanias, pero, a diferencia de éstas últimas, no tiene cinetoplasto ni formas flageladas. En estudios llevados a cabo en tejido de riñón de mono, un solo toxoplasma invade una sola célula, se multiplica exponencialmente, adoptando luego una forma de reposo. En estudios de microscopía electrónica se han diferenciado dentro del toxoplasma varias partículas, tales como mitocondrias, corpúsculos yuxtanucleares, y otras menos diferenciadas. En las infecciones humanas (muchas de ellas asintomáticas) los toxoplasmas se encuentran en los frotis de los exudados y en los tejidos granulomatosos, intracelulares o en masas parecidas a quistes. Toxoplasma gondii se divide por fisión binaria longitudinal (no por esquizogonia), primero el núcleo y a continuación el citoplasma. [Esquizogonia es una de las fases de la reproducción habitual de los protozoos que suele producirse en los hepatocitos o los hematíes. El parásito crece y se divide rápidamente formando un esquizonte (un remedo de quiste lleno de merozoítos). En el paludismo (malaria) la rotura del hematíe libera los merozoítos dando lugar a un máximo febril]. La toxoplasmosis humana se puede deber a infección exógena o congénita, siendo esta última la más común en los países desarrollados. Weinman y Chandler hallaron en el bienio 1954-1956 que la ruta más común de infección exógena era el consumo de carne poco cocida de cerdos que se hubiesen infectado al ingerir roedores infectados. [Weinman D, Chandler A.H. Toxoplasmosis in Swine and Rodents. Reciprocal Oral Infection and Potential Human Hazard. Proc Soc Exp Biol & Med. 1954; 87: 211-216]. Hutchinson escribía en el año 1969 lo siguiente: «el toxoplasma es extraordinario en todas las fases conocidas de su historia natural, ya que los trofozoítos y los quistes son transmisibles en condiciones naturales. Los trabajos actuales (1969) indican que hay formas no conocidas que también son transmisibles y que quizá tengan una gran relación con la epidemiología de la enfermedad, quizá más que cualquiera de las formas hasta ahora descritas». [Hutchison W. M., Dunachie J.F., Work W. Transsmisible Toxoplasma. Nippostrongylus and Toxoplasma. Symposia of the Brit. Soc. for Parasitol. 1969; 7: 51-53]. Toxoplasma gondii se ha aislado de la sangre, saliva, orina, materia fecal, exudados conjuntivales y leche materna. Es un parásito extraordinariamente ubicuo: es capaz de parasitar cualquier célula nucleada de cualquier vertebrado de sangre caliente. Ya en el año 1948, Eichenwald demostró que la infección (toxoplasmosis) se puede transmitir vía intrauterina y durante la lactancia (experimentos en ratones hembras). [Eichenwald H. Experimental Toxoplasmosis. I Transmission of the Infection in Utero and Through the Milk of Lactating Female Mice. Amer J Dis Child. 1948; 76: 307-315]. La toxoplasmosis asintomática (tanto en animales como en el hombre) perpetúa la infección. Mediante estudios serológicos, Sabin demostró en 1941 que la incidencia de toxoplasmosis era especialmente elevada en niños con transtornos psicomotores, con o sin hidrocefalia, cuando los síntomas se acompañan de calcificación cerebral o coriorretinitis. [Sabin A. B. Toxoplasmatic Encephalitis in Children. J Am Med Assoc. 1941; 116: 801-807]. CICLO BIOLÓGICO
 Imagen (modificada) del Center for Disease Control and Prevention Los únicos hospedadores conocidos de Toxoplasma gondii son los miembros de la familia de los felinos (Felidae). Los quistes no esporulados se hallan en la materia fecal de los gatos, generalmente durante periodos de 1 a 2 semanas, pero en gran número. Una vez expulsados, los quistes (técnicamente ooquistes) tardan de 1 a 5 días en esporular, requisito imprescindible para llegar a ser infecciosos. Los hospedadores intermediarios más comunes (roedores y aves) se infectan por la ingestión de materia contaminada con las esporas de Toxoplasma gondii. Tras su ingestión las esporas se reactivan, liberando taquizoítos (forma replicativa, intracelular, responsable de la diseminación y destrucción tisular). Cuando se forman quistes, los taquizoítos se denominan bradizoítos, aun cuando ambas formas son morfológicamente indistinguibles. Los felinos se infectan al ingerir roedores que contienen los bradizoitos que forman los quistes tisulares. La origen de la infección humana se produce por:
En los humanos, los parásitos forman quistes tisulares, sobre todo en el músculo esquelético, miocardio, cerebro y ojos. Los quistes pueden estar presentes durante décadas. El diagnóstico diferencial es serológico (anticuerpos frente a Toxoplasma gondii). El diagnóstico de infecciones congénitas se lleva a cabo en el líquido anmiótico, usando la técnica de la PCR (Polimerase Chain Reaction). FISIOPATOLOGÍA La vía de acceso del toxoplasma al hombre es nasal u oral. Una vez ingerido, el parásito se le localiza en gánglios linfáticos, cerebro, pulmones y potencialmente cualquier otro tejido u órgano. Sin embargo, Toxoplasma gondii tiene trofismo por las células del sistema reticuloendotelial y las que tapizan el endotelioo vascular, en las que se divide por fisión binaria (no por esquizogonia). Tiende a formar consolidados granulomatosos. Las lesiones cerebrales tienden a calcificarse. La ubicuidad del parásito tiene su reflejo en manifestaciones clínicas tales como linfadenopatías, exantema que remeda al del tifus, meningoencefalitis y coriorretinitis. Las embarazadas no padecen sintomatología clínica. Sin embargo, si el feto se contagia desde la madre durante el tercer trimestre del embarazo, la afectación cerebral puede tener gravísimas consecuencias, con microcefalia o hidrocefalia con secuelas de trastornos psicomotores. La mortalidad de los neonatos es muy elevada; y los que sobreviven padecen graves y permanentes discapacidades. En el año 1958, Remington señaló la presencia de lesiones toxoplásmicas en el útero del cual el feto debe ser expulsado. [Remington J.S., Jacobs L., Melton M.L., Kaufman H.E. Chronic Toxoplasma Infection in a Human Uterus. J. Parasitol 1958; 44: 587]. Aun cuando la madre no tenga signos clínicos de infección toxoplásmica, la infección es responsable de un significativo número de abortos (Robertson, 1960). [Robertson J.S. Excessive Perinatal Mortality in a Small Town Associated with Evidence of Toxoplasmosis. Brit Med J 1960; ii:91-96]. En el caso de gemelos, uno de ellos puede manifestar signos clínicos de toxoplasmosis al nacer, mientras el otro no presentar signo alguno, aun cuando tenga títulos elevados de anticuerpos. En los niños con toxoplasmosis congénita, los microorganismos tienen predilección por el encéfalo y la retina. Cuando los recién nacidos sobreviven a la infección toxoplásmica, son comunes secuelas tales como retraso mental y epilepsia. La toxoplasmosis también puede ser adquirida después del nacimiento; y aun en la vida adulta. Las infecciones de los niños tras el parto, así como las adquiridas tras el parto suelen ser asintomáticas, aunque en ocasiones pueden producir lesiones encefálicas, corriorretinitis o miocarditis clínica. La sintomatología de la infección por Toxoplasma depende del asiento anatómico del parásito y del grado de daño hístico producido. Durante la fase aguda se pueden diferenciar cuatro tipos de síntomas:
Como describieron Roth y Piekarski en 1959, los signos clínicos linfadenitis y adenopatía ganglionar son los más comunes. [Roth F., Piekarsi G. Ueber die Lymphknoten-Toxoplasmose der Erwach-senen. Virchows Arch Path Anat 1959; 332: 1255-1268]. La miocarditis suele presentarse como complicación (estudios de Paulley, 1956). [Paulley J.W., Jones R., Green W.P.D., Kane E.P. Myocardial Toxoplasmosis. Brit Heart J 1956; 18: 55-64]. PRONÓSTICO La toxoplasmosis suele ser mortal en niños pequeños aun cuando las madres sean asintomáticas. Sin embargo, los hijos posteriores al hijo infectado no padecerán la infección. Los niños pequeños con toxoplasmosis que sobreviven suelen padecer invalidez permanente. El pronóstico de la toxoplasmosis en adultos depende en gran medida de la localización y extensión de las lesiones tisulares. La determinación de la toxoplasmosis es rutinaria en la atención médica prenatal (al menos en los países desarrollados). TRATAMIENTO En pacientes sin compromiso inmunológico con linfadenopatía el tratamiento es innecesario porque la enfermedad es autolimitada en su extensión. Si se presenta toxoplasmosis visceral, o la sintomatología es persistente y relativamente grave, se recomienda instaurar un tratamiento de 2 a 4 semanas de duración. Cuando se presenta toxoplasmosis ocular, la decisión de tratamiento es relativamente compleja, debiendo tenerse en cuenta factores tales como grado de inflamación ocular, extensión de la lesión, agudeza visual y localización de los quistes (bradizoítos). En cualquier caso es necesaria la evaluación pormenorizada de un oftalmólogo con experiencia en toxoplasmosis.
  El tratamiento clásico es: 100mg (dosis de carga) de Pirimetamina (1er día), seguido de 25↔50mg q.d. + 1g de Sulfadiacina q.d. Junto a cada dosis de Pirimetamina hay que administrar ácido Folínico (Leucovorin) [rango de dosis: 5↔25mg]. [Es imprescindible prescribir Leucovorin cuando se administra Pirimetamina debido a su acción mielodestructiva]. En ocasiones se asocia Pirimetamina con Sulfadoxina (Fansidar®).  El tratamiento pediátrico de la toxoplasmosis consiste en el siguiente protocolo: 2mg/Kg de Pirimetamina q.d. + 50mg/Kg de Sulfadiacina q.d. + 7,5mg de Leucovorin q.d. El tratamiento anterior debe mantenerse durante 4 a 6 semanas. En personas alérgicas a las sulfamidas, se usa Clindamicina o Azitromicina.
El tratamiento más habitual de la infección materna y fetal es el siguiente: Espiramicina (1er y 2º trimestre del embarazo) cuando la madre gestante tiene un diagnóstico confirmado de toxoplasmosis en un laboratorio referencial. El estudio de la PCR (Polimerase Chain Reaction) en el líquido amniótico es fundamental para determinar de modo indubitado la infección fetal. En este caso, la madre debe ser tratada según el protocolo indicado anteriormente: Pirimetamina + Sulfadiacina + Leucovorin. [Espiromicina es un antibiótico del grupo de los macrólidos fabricado por Streptomyces ambofaciens]. Los recién nacidos con toxoplasmosis congénita deben ser tratados durante 1 año con el protoco pediátrico (ver antes). La toxoplasmosis en pacientes con SIDA que deriva en encefalitis requieren tratamiento hasta que la terapia antirretroviral consiga una mejoría en su situación inmunológica. Toda la información acerca del tratamiento debe tomarse como orientativa, siendo imprescindible la evaluación por un médico experto en el tratamiento de la toxoplasmosis. Zaragoza, 11 de septiembre de 2014 Dr. José Manuel López Tricas Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria Farmacia Las Fuentes Florentino Ballesteros, 11-13 50002 Zaragoza |
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