Hace veinte años, en 1993, más de una docena de expertos en psiquiatría infantil recibieron 11 millones de dólares del presupuesto del National Institute of Mental Health para estudiar el desorden de hiperactividad en niños con déficit de atención. La cuestión que el estudio pretendía resolver era: ¿cuál es el tratamiento más adecuado para los niños hiperactivos con déficit de atención, el farmacológico, conductual o ambos conjuntamente?.

Los primeros resultados, ampliamente publicitados, dictaminaban que medicamentos como Ritalin® [Concerta® formulado como parches trans-dérmicos] (principio activo: Metilfenidato)  o Adderall® (asociación de Dextroanfetamina y Anfetamina racémica) tenían una eficacia muy superior a la terapia conductual. Todavía más: la asociación de medicación y psicoterapia no lograba mejores resultados que el tratamiento farmacológico.

Las primeras conclusiones de este estudio fueron provechosamente utilizadas por la Industria Farmacéutica, bien para comercializar fármacos con esta indicación, o para añadir esta nueva indicación a fármacos ya disponibles para otros usos. Al mismo tiempo, las Compañías Aseguradoras y los Sistemas de Enseñanza también redituaron estas conclusiones dejando de lado la terapia conductual, más compleja y costosa que el más barato y sencillo tratamiento a base de medicamentos.

Retrospectivamente, algunos autores del estudio se manifiestan ahora muy críticos, afirmando que se sobrevaloraron los primeros resultados del estudio, desdeñándose el papel que la escuela y la familia deben jugar en el tratamiento del desorden del comportamiento social que denominamos globalmente Síndrome de Déficit de Atención Infantil.

El estudio se diseñó para valorar dos aspectos puntuales del problema: la impulsividad y la desatención. Se buscaban así unos resultados rápidos cuya consecución era relativamente sencilla usando fármacos. Pero se dejaron de lado otros aspectos del problema, tal vez más importantes, tales como la mejora a largo plazo de los resultados académicos, junto con la adquisición de habilidades sociales y un manejo más organizado del entorno que mejorase el aprendizaje.

Investigaciones recientes han puesto en entredicho que la medicación fuera tan superior a la terapia conductual, como se afirmó en la presentación de los resultados iniciales.

En base a este estudio, denominado Multimodal Treatment Study of Children With A.D.H.D., se negó a los niños la ventaja de un tratamiento más integrador y racional. Y, de este modo, muchos niños, hoy ya adultos jóvenes, no accedieron a un tratamiento óptimo que hubiese sido más adecuado para su acrecentamiento personal y profesional.

El Síndrome de Déficit de Atención (A.D.H.D. de su acrónimo en la denominación en inglés Attention Deficit Hyperactivity Disorder) compite con el asma como la patología infantil más diagnosticada. Solo en Estados Unidos, 1 de cada 7 niños recibe un diagnóstico de Síndrome de Déficit de Atención, según el CDC (Center for Disease Control and Prevention). Una de las razones de la preeminencia del tratamiento farmacológico es su menor coste (unos 200 dólares anuales por familia), sobre todo si se lo compara con programas de psicoterapia. Sin embargo, no hay que olvidar que los medicamentos usados en el Síndrome de Déficit de Atención llevan asociada una yatrogenia significativa, incluyendo pérdida de apetito e insomnio.

El tratamiento psicosocial del problema es más complejo y costoso (más de 1.000 dólares anuales), tanto para las familias como para las Compañías Aseguradoras; e incluso para los centros de enseñanza que en algunos casos tienen hasta un 20% de su alumnado diagnosticado con Síndrome de Déficit de Atención.

La medicación puede contribuir a que los niños sean más receptivos al aprendizaje y la adquisición de nuevas habilidades, según Ruth Hughes, psicólogo y responsable del grupo Children and Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. La medicación puede ayudar, pero las habilidades sociales deben ser enseñadas y aprendidas; y ello requiere un tratamiento conductual prolongado.

Sin el apoyo de la Industria Farmacéutica (para evitar a priori conflicto de intereses), el National Institute of Mental Health reunió a una docena de expertos en el Síndrome de Déficit de Atención a mediados de la década de 1990. Se trataba de hallar la mejor opción terapéutica. A lo largo de 14 meses, casi 600 niños de edades comprendidas entre 7 años y 9 años, con diagnóstico de Déficit de Atención, procedentes de Estados Unidos y Canadá, fueron aleatoriamente distribuidos en cuatro grupos, cada uno de los cuales recibía alguno de los siguientes tratamientos: farmacoterapia, farmacoterapia y terapia conductual, terapia conductual exclusivamente; y ningún tratamiento más allá del que estuvieran recibiendo cuando se integraron en el estudio.

La primera publicación de los resultados se realizó en el año 1999. Se afirmaba que la medicación era sustancialmente más eficaz que el tratamiento conductual; remarcándose que la terapia de combinación (farmacológica y psicosocial) no era superior al tratamiento solo a base de medicamentos. Esta conclusión incentivó a muchos departamentos de investigación de la Industria Farmacéutica que vieron una importante área de negocio.

La prensa no especializada contribuyó a expandir los resultados más allá del ámbito científico, a base de titulares muy simplificadores: “la terapia conductual no es tan efectiva como los medicamentos”; “las intervenciones psicosociales no son beneficiosas incluso cuando se usan junto a medicación” por citar solo dos ejemplos.

Analizando retrospectivamente el estudio, se hace evidente que el diseño y la presentación de las conclusiones crearon un sesgo que desvirtuaba los resultados conseguidos con la terapia psicosocial, y desaconsejaban su empleo.

La primera crítica que se puede hacer al diseño del estudio es que se privilegiaron determinados síntomas, como el olvido de tareas y obligaciones que debían realizarse inmediatamente, en detrimento de los logros académicos a medio plazo, un criterio con mayor valor predictivo.

Un trabajo publicado por, Keith Conners, psicólogo y profesor emérito de Duke University, recalcaba que el tratamiento que asociaba la medicación y la terapia conductual lograba mejores resultados que el tratamiento solo a base de fármacos, cuando se tenían en cuenta criterios más realistas. Esta publicación ha recibido escasa atención.

Cuando en el año 2001 se introdujeron en terapéutica las formulaciones galénicas de liberación controlada (parches trans-dérmicos de Metilfenidato), se procedió a reevaluar los resultados: la terapia combinada (farmacoterapia y psicoterapia) resultó efectivo en el 68% de los casos; el tratamiento exclusivo a base de medicamentos mostró efectividad en el 56%; y el abordaje exclusivamente conductual solo conseguía resultados en el 34% de los niños.

Gracias a la aportación de una partida financiera extraordinaria de 10 millones de dólares, se ha podido realizar el seguimiento de los niños del estudio hasta su edad adulta. Se ha observado que, de una parte, en algunos niños la medicación pierde su eficacia con el tiempo; y, por otro lado, los efectos positivos se mantuvieron en algunos otros niños que, por diversas razones, interrumpieron el tratamiento. Hay quien ha querido inferir a partir de estas observaciones que los resultados positivos del tratamiento farmacológico no son un factor predictivo de la evolución del llamado “Síndrome de Déficit de Atención” a medio plazo, esto es, al cabo de entre 6 años y 8 años desde el inicio del tratamiento.

Parece evidente que la Industria Farmacéutica ha querido “medicalizar” un cuadro clínico infantil en beneficio propio, sin tener en cuenta la variabilidad interindividual inherente al desarrollo, y dejando de lado las opciones de terapia conductual y psicosocial, tan necesarias para adquirir las habilidades sociales que complementan y consolidan los tratamientos farmacológicos del Síndrome de Déficit de Atención Infantil.

Zaragoza 5 de enero de 2014

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza