La Organización Panamericana de Salud autorizó la inclusión de Benznidazol en el fondo rotatorio por el cual los gobiernos de todo el continente americano comprarán el medicamento a una alianza de Argentina con capital público y privado. En esta alianza se incluyen el Ministerio de Salud de Argentina, la Fundación Mundo Sano, la empresa Maprimed y el laboratorio farmacéutico argentino ELEA. De este modo, Argentina se convierte en el único fabricante y suministrador de Benznidazol en todo el mundo. Se comercializa con el nombre registrado de Abarax® en dos formulaciones galénicas: comprimidos de 100mg, y comprimidos de 50mg.

Benznidazol era fabricado de modo habitual por una empresa farmacéutica brasileña, hasta que interrumpió su elaboración tras diversos problemas técnicos y logísticos.

Según fuentes de la Organización Mundial de la Salud, alrededor de 8 millones de personas padecen tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas); y apenas el 1% reciban tratamiento con Benznidazol.

Las tres vías de infección son, por este orden: por las heces depositadas en las heridas tras las picaduras de los insectos transmisores (conocidos en Sudamérica como vinchucas); por transfusiones de sangre conteniendo las formas hemáticas del parásito; y por transmisión madre hijo durante el parto.

Carlos Justiniano Ribeiro Chagas, mientras llevaba a cabo estudios sobre paludismo, describió en el año 1909 el Trypanosoma cruzi en el intestino de un hemíptero del género Triatoma («chinche hocicona»). Dejó que el chinche picase a un mono, hallando el tripanosoma en la sangre del simio.

Poco tiempo después, Carlos Chagas aisló el parásito en la sangre de un niño con fiebre, anemia y linfadenopatía. Achacó al parásito como responsable de una enfermedad relativamente común en áreas rurales de su país, Brasil.

Excepcionalmente, se describió el parásito y el vector transmisor antes que la enfermedad que causaba.

La enfermedad de Chagas está muy relacionada con bajo nivel de vida de muchos países de Sudamérica y Centroamérica; pero afecta también a algunas áreas, económicamente deprimidas, del sur de Estados Unidos; presentándose casos aislados en el resto del mundo, debidos a la movilidad poblacional.

En Argentina se la conoce como la “enfermedad de la pobreza”, afectando al 4% de la población (1,5 millones de personas), distribuyéndose principalmente en las provincias de Santiago del Estero, Córdoba, Salta, Chaco, Misiones, Santa Fe, Catamarca y San Luis; pero afligiendo al AMBA (acrónimo como es conocido el Área Metropolitana Buenos Aires), donde vive la tercera parte de la población de Argentina.

La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) tiene una amplia prevalencia: además de Argentina, se presenta en Chile (provincias del norte), Uruguay (áreas del interior), Paraguay (provincia de Chaco, limítrofe con la homónima de Argentina), Bolivia, Perú, Ecuador, Venezuela, Panamá, Guayana Francesa, Costa Rica, Guatemala, El Salvador, Nicaragua, y los Estados de Oaxaca, Yucatán y Nayarit (México). Se han presentado casos esporádicos en Estados Unidos, desde Maryland a California.

Trypanosoma cruzi (el parásito) es un protozoo pleomórfico, con dos fases en su ciclo vital, una en los mamíferos y otra en los insectos transmisores (vectores).

Para el estudio de la morfología del parásito se usa la técnica de tinción Giemsa [mezcla de azul de metileno y eosina, usada para distinguir distintos tipos de células sanguíneas, pero también parásitos hemáticos; es una de las tinciones Romanowsky, que incluyen además de la citada tinción de Giemsa, las de Leishmann, Wright, May-Grünwald, etc.].

En el hospedador mamífero, el parásito adopta en sangre la forma de tripanosoma; mientras en el interior de las células del sistema mononuclear fagocitario, así como en otros tejidos, toma la forma de leishmania.

Vinchuca («chinche hocicona») [imágenes de la izquierda y derecha], vector transmisor del parásito (Trypanosoma cruzi) [imagen central, formas flageladas en un frotis sanguíneo]

 

El ciclo vital de Trypanosoma cruzi se desarrolla en dos tipos de hospedadores: de un lado, distintas especies de chinches (conocidos en Sudamérica como vinchucas), que actúan como reservorios; y, de otro lado, en hospedadores mamíferos, el hombre entre ellos.

En el hombre y otros mamíferos, el parásito se localiza en la sangre en su forma tripanosoma que no se multiplica. Tras penetrar en las células de diversos tejidos modifica su aspecto, perdiendo el flagelo y adquiriendo formas redondeadas (tipo leishmanias). Éstas se multiplican por fisión binaria, pasando por las formas leptomona y critidia (no dibujada en el esquema), hasta liberarse de nuevo a la circulación en su forma flagelada (tripanosoma).

En los vectores transmisores más comunes (Panstrongylus megistus, Triatoma infestans y Rhodnius prolixus), el ciclo de desarrollo del parásito (T. cruzi) puede tener lugar tanto en el insecto adulto como en la larva o la ninfa. En todos los casos, las distintas formas del parásito se localizan en el intestino del insecto. Las formas flageladas ingresan en el insecto a través de su probóscide tras picar a un hospedador mamífero infectado. Pronto se transforman perdiendo el flagelo (esferomastigotes), convirtiéndose primero en epimastigotes y finalmente en tripanosomas que aparecen en las heces semilíquidas del insecto que deposita en la herida cuando pica a un hospedador mamífero. Estas formas flageladas (tripanosomas metacíclicos) entran en circulación cuando el animal (o humano) se rasca la pequeña herida provocada por la picadura del insecto. La duración del ciclo en el insecto es de alrededor de 8 días.

PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

La infección es el resultado de la deposición de las heces semilíquidas de las chinches infectadas tras la picadura. Las zonas más usuales son el ángulo palpebral externo y áreas próximas a las ventanas nasales y labios. El depósito de los tripanosomas metacíclicos contenidos en las heces semilíquidas del vector tiene lugar mientras el insecto se alimenta de la sangre del mamífero. Los tripanosomas pueden penetrar en las células de modo activo, pero de sólito son englobados por las células del tejido adiposo subcutáneo o de las fibras musculares próximas al lugar de la inoculación.

Durante las primeras 72 horas, los parásitos (que han perdido su flagelo convirtiéndose en sus formas amastigote) se multiplican en su versión intracelular (forma de leishmania).

 Entre el 4º y 5º día de la infección, las células cargadas de leishmanias (éstas se han multiplicado intracelularmente por fisión binaria) se rompen, liberando el parásito, que invade leucocitos polimorfonucleares, monocitos y linfocitos, proceso que se acompaña de la movilización y proliferación de histiocitos regionales, en particular en los ganglios linfáticos contiguos. El nódulo inflamatorio [imagen izquierda del texto: nódulo inflamatorio en el pliegue palpebral], está formado por histiocitos en su centro y leucocitos neutrófilos con encapsulación de fibroblastos en la periferia. Este nódulo, denominado chagoma (por enfermedad de Chagas), bloquea los capilares y da lugar a edema local.

Desde esta lesión primaria las formas tipo leishmania de Trypanosoma cruzi invaden ganglios linfáticos próximos, pero también células pulmonares, cardíacas, esplénicas, hepáticas, mesentéricas; así como de la médula ósea, neuroglia, microglia y neuronas del sistema nervioso piramidal, corteza cerebral; y células de los tejidos suprarrenal, tiroideo e intestinal. En todas estas células, las formas leishmania de Trypanosoma cruzi se multiplican por fisión binaria. Cuando se produce una lisis relativamente simultánea y masiva de las células infectadas aparecen en sangre las formas tripanosoma del parásito dando lugar a un cuadro febril.

La anatomo-patología de la enfermedad de Chagas consiste en la destrucción del sistema mononuclear fagocitario y de otras células a consecuencia de la multiplicación masiva de las formas intracelulares del parásito (formas leishmania).  Aun cuando casi cualquier estirpe celular puede ser invadida por el parásito, las más comúnmente afectadas son: sistema mononuclear fagocitario, músculo cardíaco y células de neuroglia del sistema nervioso central.

En el año 1939, Mazza describió nódulos hepáticos situados en el centro de lobulillos, constituidos por linfocitos centrales rodeados por histiocitos reticulares. Estos nódulos microscópicos son patognomónicos de la enfermedad de Chagas.

Unos años antes (1912) Ezequiel Dias estudio el cuadro hemático de la enfermedad de Chagas, caracterizado fundamentalmente por leucopenia, incremento del número de grandes células mononucleares y disminución de polimorfonucleares neutrófilos, esto es, linfocitosis. [En los cuadros agudos de enfermedad de Chagas se observa, en ocasiones, leucocitosis].

Los fallecimientos asociados a la enfermedad de Chagas derivan de insuficiencias funcionales causadas por la destrucción de las células del órgano afectado, junto con el bloqueo del sistema retículo-endotelial.

La enfermedad de Chagas se puede manifestar en forma aguda o crónica, siendo especialmente común en niños de áreas endémicas.

La forma aguda es más común, pero no exclusiva, en niños, tiene un curso de 20 días a 30 días, y se caracteriza por fiebre elevada, seguida al cabo de unas dos semanas por un depósito tisular de material tipo mucus que causa tumefacción, en ocasiones generalizada. La cara está hinchada con edema palpebral unilateral o bilateral (signo de Romaña). El edema palpebral se considera un signo patognomónico precoz de la enfermedad de Chagas. El enfermo manifiesta gran nerviosismo, con signos de encefalomielitis y meningoencefalitis. En este estado la enfermedad puede evolucionar a su forma crónica, o derivar en un fracaso multifuncional mortal. La evolución hacia la forma crónica de la parasitosis o su mortalidad varían según las distintas regiones endémicas, debido probablemente a los distintos serotipos de Trypanosoma cruzi.

La forma crónica se observa en los niños que han superado la fase aguda, pero es más común en los adultos. La sintomatología de la fase crónica depende en gran medida del daño funcional sufrido durante la fase aguda de la enfermedad. Y ello es función de los órganos afectados, siendo predominante el fallo cardíaco. Pero, además del tipo cardíaco, también se han descrito las variantes meningoencefálica, mixedematosa, seudomixedematosa y suprarrenal.

La destrucción de los ganglios basales autonómicos que se hallan dentro de las paredes de las vísceras da lugar a un peristaltismo desordenado que degenera en dilatación del esófago (megaesófago) y del colon (megacolon) [hallazgos de Koberle, 1963].

Los órganos involucrados con más frecuencia en la enfermedad de Chagas crónica varían entre distintas regiones endémicas. En las provincias del norte de Argentina, las manifestaciones cardíacas son frecuentes, pero el megacolon es muy raro. En Chile, predominan los trastornos neurológicos; en los Estados de São Paulo y Minas Gerais (Brasil) el megacolon es muy frecuente.

Las manifestaciones cardíacas, sin duda las más graves, se observan en el 50% de las personas que fallecen debido a enfermedad de Chagas. Prácticamente en todas ellas hay evidencia de miocarditis, bloqueo en la conducción entre la aurícula y el ventrículo (bloqueo AV), y síndrome de Adams-Stokes (interrupción de la perfusión cardíaca causada por fibrilación ventricular o asistolia).

Las manifestaciones suprarrenales se caracterizan por mixedema (inflamación de la piel y tejido subcutáneo de aspecto ceroso y seco); y atetosis (movimientos involuntarios de contorsión que afectan a manos, cara y lengua).

Las formas neurotróficas de la enfermedad dan lugar a afasia, paraplejia, diplejía, parálisis espástica y alteraciones psíquicas.

Zaragoza, 27 de abril de 2013

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria