Clonacepam (Rivotril), informe técnico

publicado a la‎(s)‎ 14 oct. 2015 9:14 por Lopeztricas Jose-Manuel

CLONACEPAM: INFORME TÉCNICO

Clonacepam tiene estructura de benzodiacepina. Está indicado para el tratamiento preventivo de todos los tipos de epilepsia, incluyendo el status epilepticus[1]. Sin embargo su utilidad como tratamiento de mantenimiento crónico está cuestionada por su efecto sedante y la tolerancia que induce.

Otras indicaciones incluyen:

 

1º/ Mioclonias: iniciar con dosis bajas yendo a más progresivamente hasta alcanzar la dosis óptima. La dosis total diaria se reparte en 3 o 4 tomas. Una vez establecida la dosis de mantenimiento, ésta se administra en una única toma nocturna. Un programa de ajuste de dosis puede ser el siguiente: 1mg (0,5mg en ancianos) administrados por la noche durante 4 días consecutivos. La dosis se aumenta progresivamente a intervalos de 2 a 4 semanas hasta una dosis de mantenimiento que suele hallarse en el rango de 4 a 8mg diarios. No se deben administrar dosis diarias >20mg. Las mioclonias se clasifican en corticales, reticulares o espinales, en función del lugar de origen de las contracciones musculares involuntarias. La versión cortical se considera un tipo de epilepsia que responde de modo favorable a valproato y/o clonacepam, junto a piracetam o levotiracetam. Las miocloniasreticulares suelen desencadenarse por anoxia causada por encefalopatía, y también responden al clonacepam. Las formas corticales son más complejas de tratar, suelen ser susceptibles a oxitriptán o serotonina asociada acarbidopa. El tratamiento antiepiléptico pasa a ocupar un lugar secundario.

 

2º/                       Ataques de pánico: el tratamiento inicial se lleva a cabo con «inhibidores de la re-captación de serotonina» o «inhibidores mixtos de la re-captación de serotonina y noradrenalina». Venlafaxina se usa ampliamente en este cuadro clínico. Los antidepresivos tricíclicos se consideran tratamiento de 2ª elección. Los antidepresivos tienen un tiempo de latencia de varias semanas antes de que sus efectos se hagan evidentes. En este ínterin entran en juego las benzodiacepinas.  La prescripción de β-bloqueantes puede ayudar a controlar la somatización de los ataques de pánico. La posología del clonacepam en los ataques de pánico es la siguiente: 250mg per os b.i.d., incrementando a los 3 días hasta una dosis diaria de 1mg, raramente 4mg (dosis diaria máxima). La retirada del tratamiento también se ha de realizar gradualmente.

 

3º/                       Status epilepticus: 1mg en IV Bolus lenta (~ en 2 minutos); o, alternativamente, en perfusión IV hasta una dosis total de 20mg. En niños:

a.     Neonatos: 100mcg/Kg, repitiendo al cabo de 24 horas si es necesario.

b.     Entre 1 mes y 1 año: 50mcg/Kg (máximo: 1mg), repitiendo en caso necesario.

c.     Niños de más de 1 año: idéntica dosis que los adultos.

 

COMPORTAMIENTO CINÉTICO DEL CLONACEPAM




Siguiendo una dosis oral de clonacepam su absorción es rápida y virtualmente completa, con una biodisponibilidad del 90% y un TMÁXen el rango de 1 a 4 horas.

Unión a proteínas plasmáticas: aproximadamente 85%.

T1/2: [20  40 horas].

Se metaboliza extensamente en el hígado a diversos metabolitos, sobre todo 7-amino-clonacepam; y, en menor extensión, a los derivados 7-acetamido y 3-hidroxi-clonacepam. Todos los metabolitos carecen de acción farmacológica.

 La excreción es fundamentalmente urinaria, en forma de sus metabolitos conjugados con ácido glucurónico.

Clonacepam atraviesa la barrera placentaria. Así mismo se segrega en la leche materna, contraindicándose su uso durante el período de lactancia.

El número de potenciales interacciones farmacológicas es muy significativo y su importancia requiere una valoración individualizada. Consultar cada situación particular.


PREPARADOS FARMACÉUTICOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA (2015)

*    Ampollas de 1ml conteniendo 1mg de clonacepam.

*    Comprimidos conteniendo 0,5mg de clonacepam.

*    Comprimidos conteniendo 2mg de clonacepam.

*    Solución oral 10ml [2,5mg/ml] (1ml = XX gotas).

TABLA COMPARATIVA DE LAS BENZODIACEPINAS

Benzodiacepina

T1/2 (horas)

Absorción lenta

Clonacepam

20 – 40

Loprazolam

5 – 15

Loracepam

10 – 20

Oxacepam

5 – 15

Temacepam (cápsulas duras)

8 - 20

Absorción y eliminación intermedia

Alprazolam

12 – 15

Bromacepam

10 – 25

Clordiacepóxido

10 – 25

Absorción intermedia y eliminación lenta metabolitos activos)

Fluracepam

40 – 120

Clobazam

20 – 40

Cloracepato

40 – 100

Quacepam

15 – 35

Absorción rápida, eliminación lenta con redistribución rápida

Diacepam

20 – 70

Flunitracepam

10 – 40

Nitracepam

20 – 30

Absorción, eliminación y redistribución rápida

Lormetacepam

8 – 20

Temacepam (cápsulas blandas)

8 - 20

Absorción y eliminación rápida

Brotizolam

4 – 7

Zolpidem[2]

2 – 5

Zopiclona[3]

5 - 8

Absorción rápida, eliminación muy rápida

Midazolam

1 – 4

Triazolam

2 - 5

 El mecanismo de acción de todas las benzodiacepinas, así como del zolpidem y lazopiclona, se explica mediante en engarce de estas moléculas con el receptor fisiológico para el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso, el ácido γ-aminobutírico, usualmente designado por su acrónimo GABA. La activación del receptor, bien por su ligando fisiológico (GABA) o un sosia farmacológico, abre los canales de membrana que permiten la entrada del anión cloruro, incrementando la diferencia de potencial entre ambos lados, interno y externo, de la membrana celular. La hiper-polarización neuronal estabiliza la membrana que se torna más refractaria a los potenciales de acción despolarizadores.

Las benzodiacepinas tienen un elevado «índice terapéutico» (cociente entre las dosis terapéuticas y las dosis tóxicas), con mínimas acciones más allá del sistema nervioso central, incluso a dosis elevadas. Su toxicidad suele ser debido con frecuencia a su asociación, accidental o deliberada, con otros depresores del sistema nervioso, entre ellos alcohol o analgésicos opiáceos. Los efectos tóxicos son: somnolencia, a veces acompañada de ataxia, con la morbilidad y mortalidad derivada de accidentes o caídas, sobre todo en ancianos, uno de los grupos que más utilizan estos medicamentos.

En personas susceptibles, con alteraciones de la personalidad o en un contexto de frustración o estrés, se observan en ocasiones reacciones paradójicas tales como impulsividad o agresividad.

La tolerancia a las acciones sedantes e hipnóticas se desarrolla antes que a los efectos ansiolíticos o amnésicos.

El consumo continuado de benzodiacepinas desencadena un cuadro de dependencia física produciéndose ansiedad, alteraciones de la percepción, convulsiones y delirio cuando se interrumpen drásticamente tratamientos prolongados. Estos síntomas remedan el cuadro clínico que motivó la prescripción. Esta es una de las principales razones de la reinstauración de los tratamientos.

Aun cuando son medicamentos muy seguros, no están exentos de efectos adversos. Las acciones sobre cada órgano o sistema trascienden esta revisión y han de consultarse o indagarse en la bibliografía especializada.

Las benzodiacepinas (incluyendo zolpidem y zopiclona que no lo son sensu stricto, pero se encuadran en este grupo farmacológico[4]) se diferencian en razón de aspectos farmacocinéticos que determinan sus indicaciones y usos preferentes: tiempo de inicio de acción (TMÁX), vida plasmática media (T1/2), formación de metabolitos activos y redistribución tisular. Estos aspectos, junto con las dosis a las que se formulan y aspectos promocionales, han establecido las indicaciones para las que, de sólito, suelen prescribirse, bien como sedantes, hipnótico-sedantes, ansiolíticas, miorrelajantes o anticonvulsivas.

[1] Status epilepticus se define como una crisis convulsiva que se prolonga durante más de 30 minutos, o dos crisis consecutivas que se suceden casi sin solución de continuidad. Es una emergencia médica asociada con gran morbilidad y significativa mortalidad.

[2] Zolpidem no es sensu stricto una benzodiacepina. Es un derivado imidazopiridínico.

[3] Zopiclona no es una benzodiacepina sensu stricto. Su estructura básica es una ciclopirrolidina.

[4] Zolpidemzopiclona se han designado a veces como «Z drugs».

Zaragoza a 14 de octubre de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

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