Cólera, vacunación

publicado a la‎(s)‎ 12 jul. 2015 1:14 por Lopeztricas Jose-Manuel

CÓLERA: VACUNACIÓN

Puerto Príncipe, capital de Haití. Fotografía tomada durante la epidemia de cólera de 2012

Una vacuna barata podría ser de gran utilidad durante los brotes epidémicos de cólera, como el que causó la muerte de alrededor de 10.000 haitianos durante el año 2010, sobre todo en los suburbios de la capital, Puerto Príncipe, secuela de la destrucción que desencadenó el terremoto que se produjo el 12 de enero de ese año, minutos antes de las 5 de la tarde, aproximadamente una hora antes del ocaso.

Un estudio publicado el miércoles, 9 de julio (2015) en la revista médica británica The Lancet da cuenta que la vacuna mencionada otorgó una protección del 50% en la probabilidad de contagio y una disminución de la mortalidad del 40% en Bangladesh, donde el cólera es un problema crónico.

La vacunación ha conseguido mejores resultados que las políticas de cloración del agua de consumo y los estímulos a una mejor higiene personal, con especial hincapié en el lavado de manos.

El cólera ocasiona graves cuadros diarreicos que matan cada año a aproximadamente 91.000 personas como consecuencia de la deshidratación. La mortandad es especialmente elevada entre los niños, el grupo poblacional más vulnerable. La infección es endémica en unos 50 países, sobre todo de Asia y África.

La infección está causada por una enterotoxina del bacilo Gram negativo Vibrio cholerae (véase microfotografía que acompaña al texto). La incubación varía de menos de 1 a aproximadamente 5 días en función de la carga microbiana ingerida y la susceptibilidad individual.  Alrededor del 80% de los infectados son asintomáticos o padecen diarreas leves. El 20% restante desarrolla un grave cuadro diarreico sin fiebre (también acompañado de náuseas) que, de no ser tratado, deriva en una grave deshidratación, potencialmente mortal. Los estudios coprológicos muestran que las heces, tanto de los enfermos como de los portadores asintomáticos, son contagiosas durante un intervalo de 7 a 14 días tras el contacto inicial con el germen.

Únicamente dos serotipos de Vibrio choleraedesencadenan brotes epidémicos: serotipo 01, y serotipo 0139.

El serotipo[1] 01 tiene dos biotipos[2]Tor y «clásico».

El tratamiento del cólera consiste en rehidratación (oral y/o intravenosa) al objeto de reemplazar la pérdida de agua y electrolitos. El tratamiento antibiótico se restringe a los casos más graves.

La prevalencia de cólera es uno de los índices de desarrollo humano.

Cuando la infección surge inesperadamente en países con sistemas de salud muy precarios en los que no existe inmunidad natural, como sucedió en Haití tras el terremoto en 2010, y aún antes en Zimbabue en 2008, la infección se expande rápidamente causando miles de muertos en pocos meses.

Se sabe que la epidemia que afligió a Haití tras el terremoto fue introducida por los pacificadores nepalíes que trabajaban para Naciones Unidas, actuando de portadores de cepas de Vibrio cholerae. El brote se expandió a través de las aguas residuales tras la destrucción del precario sistema de alcantarillado. [Nepal es uno de los países donde el cólera es endémico].

Los investigadores concluyen que si la vacuna se hubiese usado rutinariamente, la bacteria no habría alcanzado el mar Caribe y, muy posiblemente, se habrían podido salvar numerosas vidas.

Durante el siglo XIX el cólera causó graves epidemias en las nuevas urbes industriales carentes de infraestructuras tanto para la potabilización del agua de uso humano como del tratamiento de las aguas residuales. Una de las peores pandemias de cólera tuvo su origen en un brote en el delta del río Ganges, India, en 1817. Durante los siguientes años la epidemia se extendió por Europa y Norteamérica. El cólera fue determinante para la construcción de sistemas de saneamiento en las grandes ciudades de occidente; contribuyendo también a la aceptación de la importancia de la higiene personal.

La pandemia alcanzó España en 1833, produciéndose los primeros casos en dos ciudades portuarias, Vigo (Pontevedra) y Barcelona. La mayor mortandad se produjo en Andalucía, presentándose los primeros casos en Madrid en 1833. Se produjeron nuevas epidemias a lo largo del siglo XIX; y un limitado brote en poblaciones ribereñas del río Jalón, Zaragoza, en 1971 cuyas consecuencias fueron exageradas como estrategia de lucha política contra la dictadura entonces imperante que trató de silenciar la información.

Las epidemias de cólera en la España decimonónica se tradujeron en cambios paradigmáticos tales como la construcción de los cementerios extramuros de las ciudades, a la vez que la creación de las Juntas de Sanidad locales que han perdurado con distintos nombres desde entonces.

Resulta paradójico que la vacuna, denominada Shanchol/mORCVAX® haya tardado tanto tiempo en ser introducida. La vacuna es un preparado bivalente de los serotipos 01 y 0139. Esta vacuna se basa en otra vacuna anterior elaborada inicialmente en Vietnam y mejorada durante la década de 1990 en el Instituto Internacional de Vacunas de Seúl, Corea del Sur. El equipo de investigadores ha estado dirigido por John D. Clemens, norteamericano adscrito al International Center for Diarrheal Disease Research, en Bangladesh. La vacuna (Shanchol/mORCVAX®) es fabricada porShantha Biotechnics (compañía adscrita a la multinacional francesa Sanofi Aventis), en la Federación India desde el año 2009.

La protección de la vacuna persiste durante al menos un lustro, tal vez durante más tiempo.Schanchol/mORCVAX® contiene dos cepas virulentas causantes del cólera. Se formula en forma de una típica bebida energética, debiendo ingerirse por vía oral. Un régimen de dos dosis tiene un coste muy asequible, $3.70. Una gran parte de la investigación ha sido asumida por la Bill and Melinda Gates Foundation. Se prevé que cuando aumente su producción el precio final se podrá reducir hasta los 2 dólares.

La vacuna ya se había descubierto cuando estalló la epidemia de cólera en Haití en 2010. Sin embargo, la vacuna no había sido autorizada por la Organización Mundial de la Salud, un estudio realizado en Calcuta (India) aún no se había publicado y la información disponible era muy limitada. Los responsables de la lucha contra el cólera optaron por atajar el brote epidémico recomendando el agua potable y el uso de toallitas para la higiene personal. Pero estas recomendaciones se mostraron fútiles en una sociedad con ínfimo grado de desarrollo (Haití es uno de los países más pobres del mundo) y en una situación de caos tras el terremoto. Además, se consideró que si se procuraba la vacuna de modo general, no quedarían recursos para otras tareas igualmente trascendentes. Algunos quisieron ver en esta decisión reminiscencias de lo acaecido en los primeros tiempos de la infección por VIH, cuando se recomendaron prácticas de prevención en detrimento del tratamiento farmacológico.

El estudio llevado a cabo en Calcuta, publicado finalmente en el año 2011, mostró que la vacuna otorgaba una protección estimada del 65%. El año siguiente (2012) se probó en pequeños pueblos de Haití, hallando una efectividad similar.

Shanchol/mORCVAX® fue usada en el año 2012 durante una epidemia en Guinea Conakry surgida en ambiente rural. Sin embargo cuando la epidemia alcanzó la capital del país, Conakry[3], se agotaron las dosis de vacuna. En los primeros días del brote infeccioso, la vacuna otorgó una protección estimada del 65%.

Tras el éxito en Guinea Conakry, la Organización Mundial de la Salud almacenó Shanchol/mORVAX® para posibles emergencias. Desde entonces los depósitos de vacuna han permitido actuar con inmediatez en brotes de cólera en Sudán del Sur[4] y Malawi[5].

GAVI (acrónimo en inglés de Global Alliance for Vaccines and Immunization) ha incluido Shanchol/mORCVAX® entre las vacunas imprescindibles para países pobres.

El estudio actual fue llevado a cabo en los inmensos barrios de chabolas de Dhaka, capital de Bangladesh. Se considera el primer intento de administrar de manera estandarizada a poblaciones donde la infección es crónica y las personas se hallan en riesgo permanente de contagio. El grupo que solo recibió la vacuna logró una protección contra el contagio del 53%; porcentaje que se incrementaba hasta un 58% cuando se añadieron prácticas sanitarias como la cloración del agua, el uso rutinario de jabón y detergentes. Tal vez los relativamente pobres resultados fueron consecuencia de las dificultades de que la vacuna llegase a toda la población susceptible de un modo homogéneo.

Han existido otras vacunas contra el cólera, pero han tenido serios inconvenientes. Las vacunas inyectables desarrolladas tiempo ha, apenas lograban una protección del 25% y no alcanzaban el tejido intestinal por donde la bacteria (Vibrio cholerae) ejerce su acción. Estas vacunas se consideraron irrelevantes durante la década de 1990, si bien hay algunos países que todavía las exigen en los visados de entrada.

Dukoral® es una vacuna oral monovalente (WC-rBS) fabricada en Suecia desde el año 2001. Se formula con bacilos enteros del serotipo 01 y la subunidad β de la toxina entérica. Su precio es elevado para su empleo masivo en situaciones de crisis epidémica. Además, su administración es relativamente compleja para su uso masivo en campos de refugiados y suburbios míseros de grandes ciudades. Dukoral® se destina fundamentalmente a viajeros y turistas de países desarrollados que se trasladan a lugares donde la infección por cólera es endémica.

Shanchol/mORCVAX® precisa una dosis de recuerdo al cabo de cinco años[6], según un editorial publicado también en el mismo número de la revista, The Lancet.

Los sistemas de saneamiento y el procesamiento de las aguas residuales continúa siendo, no obstante, una estrategia insustituible en la lucha contra el cólera.

[1] Serotipo: cada uno de las variantes (de bacterias, virus) que difieren en los antígenos que expresan en su membrana (ocápside en los virus). Cada serotipo desencadena una respuesta inmunitaria específica.

[2] Biotipos: serotipos genotípicamente idéntico.

[3] La epidemia se extendió también en Freetown, capital de Sierra Leona.

[4] Sudán del Sur logró su independencia del resto de Sudán en julio de 2011. Sudán quedó así dividido en dos países independientes: Sudán del Norte, mayoritariamente musulmán, y Sudán del Sur, cristiano y animista. Se dio así por terminada la existencia de Sudán como una sola nación desde su independencia formal de Egipto, entonces protectorado británico en el año 1953.

[5] Malawi, un país del este de África que se extiende por la orilla occidental del lago homónimo.

[6] La Organización Mundial de la Salud recomienda la revacunación al cabo de dos años.

Zaragoza, 12 de julio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

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