Un estudio publicado el 19 de agosto de 2014 en The Journal of the American College of Cardioloogy, previene contra la excesiva prescripción de Digoxina en el tratamiento de la fibrilación atrial (ver bajo epígrafe siguiente). Este estudio designado con el acrónimo TREAT-AF (The Retrospective Evaluation of Assessment of Therapies in Atrial Fibrillation) concluye que la Digoxina está asociada con un aumento del riesgo de muerte en pacientes con fibrilación atrial (flutter atrial) recién diagnosticado, con independencia de otros aspectos tales como adherencia al tratamiento, función renal, co-morbilidad cardiovascular y terapias concomitantes.

Digoxina es un poderoso fármaco cardiotónico: aumenta la fuerza de contracción cardíaca (efecto inotropo positivo) a la vez que disminuye la frecuencia cardíaca (efecto cronotropo negativo). Sin embargo, su índice terapéutico (cociente entre las concentraciones terapéuticas y tóxicas) es bajo, por lo que es relativamente fácil que se alcancen concentraciones tóxicas en plasma. Además la Digoxina se prescribe con mayor frecuencia en personas ancianas, quienes ya habitualmente tienen un menoscabo fisiológico de sus mecanismos de metabolización y eliminación, agravándose la yatrogenia de éste y muchos otros fármacos.

Información complementaria sobre el mecanismo de acción de la Digoxina al final del texto.

1.- Conducción del impulso eléctrico en las aurículas.

2.- Paso del impulso eléctrico por el nodo AV (aurícula – ventrículo), siguiendo por el haz (fascículo) de His, hasta alcanzar las fibras de Purkinje.

3.-Distribución del impulso eléctrico por las fibras de Purkinje en los ventrículos.

En el corazón sano, un conjunto de células situadas encima de las cámaras superiores (aurículas) se despolarizan espontáneamente iniciando impulsos eléctricos que alcanzan un segundo nodo regulador (nodo aurícula – ventrículo, o AV), siguiendo por el haz o fascículo de His en el tabique que separa los dos ventrículos. La onda despolarizadora se propaga hasta alcanzar las fibras de Purkinje imbricadas en el músculo contráctil ventricular. La contracción secuencial de las aurículas y ventrículos, en una escala temporal de milisegundos, hace posible el correcto funcionamiento de la bomba cardíaca.

En la fibrilación atrial, las células especializadas del atrio (nodo atrial o nodo seno-auricular) no se despolarizan de forma simultánea sino que lo hacen de manera desordenada, iniciándose varios impulsos a la vez. El nodo aurícula – ventrículo (AV) no es capaz de reorganizar estos impulsos en una única onda de despolarización que se propague por el fascículo de His. Como consecuencia varios impulsos eléctricos llegan casi al mismo tiempo al músculo contráctil ventricular, el cual se contrae con mayor frecuencia (taquicardia) pero menos eficiencia (congestión cardíaca).

En el trabajo publicado en The Journal of the American College of Cardiology se hace hincapié en los riesgos de prescribir Digoxina como tratamiento de la fibrilación atrial. Para llegar a estas conclusiones, se siguieron a más de 100.000 pacientes con diagnóstico reciente de fibrilación atrial. Durante los años siguientes, la mortalidad del grupo que recibió Digoxina como tratamiento anti-arrítmico fue un 20% superior a la de los pacientes tratados con otros fármacos.

De las conclusiones del trabajo no se puede inferir que la Digoxina no sea un excelente tratamiento de los cuadros clínicos de fibrilación atrial (flutter atrial), pero sí que se debería prescribir con algún tipo de restricción. Así se ha manifestado Mintu Turakhia, profesor asistente de Medicina Cardiovascular en la Universidad de Stanford, y uno de los autores del estudio.

La Digoxina es un alcaloide derivado de la digital (Digitalis purpurea). [Aun cuando inicialmente la Digoxina se aislaba a partir de las hojas de la digital (Digitalis purpurea), hoy se obtiene de otras especies del género Digital con mayor contenido de alcaloides].

Digitalis purpurea formaba parte de remedios tradicionales. A finales del siglo XVIII, Withering y otros médicos identificaron la planta (foxglove, en inglés) como responsable de los efectos terapéuticos que mejoraban los cuadros de hidropesía (insuficiencia cardíaca congestiva). La Organización Mundial de la Salud incluye la Digoxina en la lista de medicamentos esenciales.

Según los expertos, la ausencia de trabajos que evaluasen su eficacia y seguridad en la fibrilación atrial puede tener que ver con el elevado número de prescripciones, sobre todo en los países anglosajones (6,5 millones de prescripciones durante el año 2012 en Estados Unidos).

El trabajo actual se añade a dos anteriores, publicados en la misma revista (The Journal of the American College of Cardiology) el año pasado en el que se evaluó la eficacia de la Digoxina en 1.400 pacientes con fibrilación atrial. Los dos trabajos llegaron a conclusiones discrepantes: mientras uno de ellos mostró un aumento de la mortalidad estadísticamente significativo entre los pacientes tratados con Digoxina, el otro trabajo no evidenció una mayor morbilidad y mortalidad.

Como sucede con la mayoría de los medicamentos muy antiguos, Digoxina no se ha sometido nunca a rigurosos ensayos clínicos. Además, como actualmente se vende como medicamento genérico, no existen incentivos financieros para llevar a cabo estos estudios clínicos.

El estudio que comentamos no fue controlado (no había grupo control) y los participantes no se distribuyeron en grupos de manera aleatoria (requisito para reducir el sesgo derivado del azar en sentido matemático). No obstante, las dimensiones del ensayo, en cuanto a número de participantes, tuvo un orden de magnitud 20 veces superior a los anteriores. En este estudio los investigadores incluyeron a 123.000 pacientes añosos de los Hospitales de Veteranos distribuidos a lo largo de todo Estados Unidos. Los pacientes fueron seguidos entre los años 2003 y 2008. Aproximadamente una cuarta parte de todos los participantes recibieron Digoxina para el tratamiento de su fibrilación atrial.

Con independencia de su edad o si habían recibido otros tratamientos, los pacientes tratados con Digoxina tuvieron una mortalidad 21% superior en relación al grupo no tratado con Digoxina.

Un posible sesgo del estudio fue que se prescribiera Digoxina a los pacientes cuyo estado de salud fuese más vulnerable al inicio del periodo de seguimiento. Esto podría explicar, al menos en parte, la mayor mortalidad observada. Además, dado que existen excelentes alternativas terapéuticas, tales como “bloqueantes de los canales lentos de calcio” y “β-bloqueantes” (estos últimos poco prescritos en pacientes ancianos), los médicos solo prescribían Digoxina a los pacientes cuya función cardíaca consideraban a priori más frágil.

Por otra parte, los cardiólogos son menos proclives a prescribir Digoxina que los geriatras o los médicos generales, tal vez porque estos últimos estén más habituados a usarlo y no tengan la misma percepción acerca de su toxicidad y de su bajo índice terapéutico (relación entre la dosis eficaz y la dosis tóxica). Una opinión de este tenor se expresa en la página web www.StopAfib.org, una organización altruista de educación para pacientes afectados.

La Digoxina, al igual que los demás glucósidos cardíacos, inhibe la actividad de la enzima Na⁺/K⁺-ATPasa, requerida para el transporte de Na⁺ desde el medio extracelular al interior de las células miocárdicas (células del músculo liso cardíaco).

La actividad de esta enzima cataliza la entrada de Na⁺ y la exclusión de K⁺ de las células. El Na⁺ es expulsado de nuevo al espacio extracelular, intercambiándose con Ca²⁺. La mayor concentración de Ca²⁺ intracelular facilita la contracción (efecto inotropo positivo).

La administración de Digoxina en situaciones de fracaso cardíaco (insuficiencia cardíaca) de lugar a un aumento del gasto cardíaco, disminución del volumen cardíaco al final de la diástole, disminución del tamaño del corazón y reducción de la presión y el volumen al final de la diástole.

El aumento de la perfusión sanguínea renal es especialmente importante. De ello se deriva una mayor diuresis y una disminución del edema generalmente asociado a la insuficiencia cardíaca.

Por otra parte, la disminución de la presión venosa en la circulación pulmonar (como contraprestación a la mejora de la circulación sistémica) alivia la disnea (insuficiencia respiratoria) y la ortopnea (insuficiencia respiratoria cuando se permanece acostado, esto es, disnea nocturna).

Zaragoza, 22 de agosto de 2014

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza