FIEBRE TIFOIDEA[1]

La fiebre tifoidea afligía a la humanidad desde tiempos remotos. Hay constancia de epidemias en la antigua Grecia. A partir del ADN de una tumba descubierta en Atenas a mediados de la década de 1990 se identificó a la fiebre tifoidea como la causa de una plaga que mató aproximadamente a la cuarta parte de la población de la ciudad[3]. Se consiguió modelar el cráneo de una niña con una edad estimativa de 11 años a la que rebautizó como Myrtis. La restauración de su rostro fue el primero de un habitante no significado de la Grecia antigua. El rostro fue reconstruido por el odontólogo Manolis Papagrigorakis junto con Oscar Nilsson, experto en reconstrucciones faciales.

Aun cuando se trata de una enfermedad endémica, la fiebre tifoidea causa brotes epidémicos. En Asia, Centroamérica, Sudamérica[4] y África continúa siendo un grave problema de salud pública.

La fiebre tifoidea está causada por la bacteria Salmonella typhi[5]. El contagio se promociona por ausencia o graves deficiencias del tratamiento sanitario de las aguas residuales. La ruta principal es el consumo de agua no tratada o contaminada por aguas residuales.

La sintomatología de la enfermedad es bastante inespecífica. El pródromo puede confundirse con otras enfermedades febriles propias de regiones endémicas, tales como fiebre paratiroidea, dengue e incluso malaria. La fiebre tifoidea debuta propiamente al cabo de entre 1 y 3 semanas del contagio. Los enfermos tienen fiebre muy elevada (39º a 40º), junto con gran debilidad, dolor epigástrico, cefalea y pérdida de apetito. En niños es relativamente común la diarrea, mientras en adultos suele presentarse estreñimiento. Es así mismo frecuente un eritema plano de aspecto rosáceo.

Transcurridos unos 14 días de la infección, alrededor del 10% de los pacientes no tratados experimentan graves complicaciones. La mortalidad, dependiendo de los estudios epidemiológicos, varía entre el 1% y el 4%. Una proporción similar son portadores asintomáticos que contribuyen a perpetuar la infección en regiones endémicas.

El tratamiento antibiótico reduce la carga bacteriana y, como consecuencia, la sintomatología del proceso infeccioso, además de reducir la mortalidad.

La estrategia básica para evitar contagio, los brotes epidémicos y reducir la prevalencia en las áreas endémicas es la mejora de las infraestructuras sanitarias y la higiene personal, junto con los programas de vacunación.

Las vacunas tifoideas se prescriben para la inmunización activa frente a la fiebre tifoidea.

Al igual que sucede con muchas vacunas, la protección derivada de la vacunación frente a la fiebre tifoidea no es completa, por lo que no se debe bajar la guardia en cuanto a medidas higiénicas cuando se viaja a áreas endémicas aun cuando se haya recibido la vacuna.

Se recomienda la vacunación frente a la fiebre tifoidea a:

·         Trabajadores de laboratorios que manipulan especímenes potencialmente contaminados por Salmonella typhi.

·         Personas que viajen a regiones donde la infección es prevalente.

La vacunación contra la fiebre tifoidea no es útil para controlar o limitar los brotes de la enfermedad en regiones no endémicas.

En España[6] existen dos preparados farmacéuticos de vacuna contra la fiebre tifoidea:

·         Vacuna parenteral: polisacárido capsular que contiene 25mcg de polisacárido VI (antígeno). Se administra por inyección intramuscular o subcutánea profunda. Se administran dosis de recuerdo cada 3 años cuando la persona permanece en áreas endémicas. La protección que ofrece la vacuna en niños menores de 18 meses es limitada. El único preparado de vacuna inyectable actualmente comercializado en España es Typhim VI®. Se comercializa en una jeringa precargada de 0,5ml contiendo 25mcg del polisacárido capsular de Salmonella typhi.

·         Vacuna oral (Vivotif®): cepa atenuada de Salmonella typhi (Ty 21a). Se formula en cápsulas entéricas. Cada cápsula contiene no menos de 2x10⁹ bacterias atenuadas por dosis. El protocolo de administración de esta vacuna oral es el siguiente: 3 administraciones de 1 cápsula espaciadas 48 horas. Vivotif® se comercializa desde 1994, estando actualmente disponible en 27 países. Según el laboratorio fabricante[7] (PaxVax Pharmaceuticals), se han utilizado más de 1,4 millones de dosis de Ty21a en estudios clínicos; y se han usado más de 150 millones de dosis en todo el mundo. De los diversos efectos adversos notificados durante los estudios clínicos, solo la náusea tuvo una incidencia superior en los brazos de estudio en relación a los grupos placebo.

La Organización Mundial de la Salud aconseja la vacunación rutinaria de escolares a partir de los 2 años.

Durante los brotes epidémicos  se recomienda la vacunación del conjunto de la población, con preferencia en el rango de edad de 2 años a 19 años.

En los países desarrollados en los que la fiebre tifoidea no es endémica la vacuna se administra a personas que prevén viajar a regiones geográficas con prevalencia de fiebre tifoidea, sobre todo el subcontinente indio, las regiones tropicales de Sudamérica, y África. No obstante, la mejor protección frente a las infecciones gastrointestinales es mantener una estricta higiene personal junto con precauciones en relación a la bebida y alimentación.

Ninguna de las dos formulaciones de vacuna contra la fiebre tifoidea ofrece una cobertura del 100%. Para que la protección sea cercana al 100% la persona debe haber adquirido alguna protección natural, lo que solo ocurre en las áreas donde la infección es endémica.

La vacuna inyectable tiene la ventaja de precisar una sola administración.

TOXICIDAD POTENCIAL

Según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, se deben interrumpir los tratamientos con mefloquina o proguanil (dos medicamentos antipalúdicos) 3 días antes de administrar la vacuna tifoidea oral, no reiniciando el tratamiento hasta el 4º día tras la vacunación. Sin embargo, no es necesario interrumpir el tratamiento cuando se está administrando el preparado farmacéutico antipalúdico Malarone® que asocia atovaquona + proguanil.