Atorvastatina versus Pravastatina: estudio clínico

PRAVASTATINA (sal sódica)

ESTUDIO COMPARATIVO ATORVASTATINA VS PRAVASTATINA

Se trata del primer estudio en que se comparan dos fármacos hipocolesterolemiantes, del grupo de las estatinas (inhibidores de la enzima “hidroximetil-glutaril-Coenzima-A reductasa”): Atorvastatina de Pfizer y Pravastatina de Bristol Myers Squibb. Los resultados del estudio establecieron que en los pacientes tratados con Pravastatina (Pravachol® en USA), la aterosclerosis empeoraba lentamente durante los 18 meses del estudio; en tanto que en aquellos pacientes tratados con Atorvastatina (Lipitor® en USA), se frenaba la progresión de la aterosclerosis, de lo que se infiere que también se detiene la progresión de la enfermedad cardíaca asociada.

El estudio ha sido dirigido por el Dr. Steven Nissen, cardiólogo del hospital de Cleveland (Ohio, USA) e incluyó a 502 pacientes. En el estudio se confirmó, en palabras de su primer firmante, que “no todas las estatinas son iguales”. El ensayo incluyó hombres de mediana edad con enfermedad cardíaca y con niveles de LDL (Low Density Lipoprotein) de 150mg/dl como valor promedio. Atorvastatina disminuyó estos niveles hasta 79mg/dl, mientras que la disminución en el grupo de pacientes tratados con Pravastatina fue menor (hasta 110mg/dl, como valor promedio).

A los 18 meses se determinó cómo había evolucionado la placa de ateroma en los dos grupos de pacientes, pero no se valoró la incidencia de ataques cardíacos y fallecimientos por esta causa: habría sido necesario un grupo de pacientes mucho más numeroso (alrededor de 8.000) y un seguimiento mínimo de un lustro.

Pfizer (fabricante de Atorvastatina) financió el estudio, aunque en afirmaciones del Dr. Niessen el desarrollo del estudio no ha estado influido por el patrocinador con quien hubo un acuerdo para publicar sus resultados, tanto si le eran favorables como si no.

No obstante, si las dos estatinas hubieran sido igual de eficaces, Pfizer habría perdido un mercado multibillonario (en $), porque la patente de Pravachol® (Pravastatina) de Bristol Myers Squibb ha caducado derivando las prescripciones de este medicamento hacia sus versiones genéricas, mucho más baratas.

Dr. Gary Palmer, vicepresidente de Pfizer comentó al conocer los resultados que “éstos (los resultados) evidencian cómo por primera vez es posible revertir el mecanismo básico de la primera causa de muerte en los Estados Unidos”.

Por el contrario, Ms. Julie Keenan, portavoz de Bristol Myers Squibb, manifestó que el estudio “solo valora la evolución de la placa de ateroma, pero no el índice verdaderamente importante, esto es la incidencia en el número de ataques cardíacos y los fallecimientos por esta causa. Además, serían necesarios más estudios para determinar si las distintas estatinas muestran resultados dispares en sus objetivos clínicos.

Pero, en opinión de expertos cardiólogos, la cuestión principal es: ¿cuánto debería disminuir el colesterol?. Los diferentes protocolos consideran que las LDL deberían disminuir a menos de 100 mg/dl; pero ¿es esto suficiente?; y, en cualquier caso, ¿dónde detenerse?. Por otra parte, ¿es un elevado nivel de LDL el único factor de riesgo?.

El estudio valoró la progresión de la placa de ateroma, usando una minicámara ultrasónica colocada en las arterias coronarias. Actualmente, están en curso varios estudios para determinar si un aumento de la placa de ateroma está directamente relacionado con una mayor frecuencia y gravedad de ataques cardíacos. La lógica parece indicar “a priori” que los resultados confirmarán está relación. Es una creencia general que las placas de ateroma estrechan la luz de las arterias hasta causar su obliteración o generar émbolos que obstruirán otras arterias. La realidad es que el riesgo de embolia es muy anterior a que este estrechamiento se produzca.

Al principio la placa crece desde la pared interior de la arteria hacia fuera, haciendo que la arteria sea más débil, pero no más estrecha. Solamente muy al final de este proceso, la placa comienza a crecer hacia el interior de la arteria, causando su angostamiento. La sangre fluye de forma continua, coagula, obstruye la arteria y sobreviene el ataque cardíaco. El coágulo se forma cuando la placa ateromatosa se abre. Se pueden observar drásticos cambios patológicos en la pared de los vasos, con mínimos cambios en la luz de los mismos. Es por esto, por lo que es tan importante medir el volumen de la placa en la pared de la arteria para observar la progresión de la enfermedad cardíaca.

Pero hay datos no explicados en el estudio: los pacientes tratados con Pravastatina cuyos niveles de LDL disminuyeron por debajo de 100mg/dl, todavía tuvieron crecimiento de la placa de ateroma; mientras que en los pacientes tratados con Atorvastatina cuyos niveles de LDL también disminuyeron por debajo de 100mg/dl, su placa de ateroma se redujo.

La pregunta siguiente es: ¿es Atorvastatina la mejor de las estatinas disponibles?. Un nuevo fármaco de AstraZeneca, Rosuvastatina (Crestor®) puede disminuir los niveles de LDL todavía más que Atorvastatina. Y aun más: cuando una estatina se asocia con otro medicamento, Ezetimibe (Zetia® de Merck), todavía se consiguen reducciones más drásticas de las LDL.

En este momento es posible reducir los niveles de LDL en un paciente hasta en un 50%, pero ¿es lo correcto?. Y ¿qué significará esto en términos de coste para los sistemas sanitarios, efectos secundarios y prevención real de ataques cardíacos?.

Zaragoza, abril, 2011

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Zaragoza