Nuevas moléculas para prevención del ictus

Todos estos medicamentos para el tratamiento de los ictus derivados de la fibrilación atrial (“flutter atrial”) pueden terminar con medio siglo de uso de la Warfarina (Aldocumar®) y, en España, del Acenocumarol (Sintrom®).

La fibrilación atrial (fibrilación auricular) es una arritmia cardíaca que puede bloquear parcialmente el llenado de los ventrículos del corazón. Al hacerse más lento el flujo de sangre, se pone en marcha el proceso de coagulación (vía intrínseca) con el consiguiente riesgo de ictus o embolismo cerebral.

Según estimaciones, la fibrilación atrial (fibrilación auricular) subyace en uno de cada cinco ictus; y su riesgo aumenta proporcionalmente con la edad. La aparición de los “antagonistas de la vitamina K” (Warfarina y su nitroderivado Acenocumarol), junto con los eficaces fármacos antihipertensivos, han disminuido drásticamente la incidencia de ictus dentro de cada grupo de edad.

En un editorial reciente publicado en The New England Journal of Medicine, Jessica Mega, cardióloga del Brigham and Women’s Hospital, en Boston, Massachusetts, USA, hace una interesante revisión acerca de la ambivalente aceptación de sus pacientes de la Warfarina, poniendo sus esperanzas en estos nuevos medicamentos para la prevención del ictus.

El clásico problema con los derivados cumarínicos (Warfarina, Acenocumarol) es la necesidad de un ajuste preciso de la dosificación, para encontrar un delicado compromiso entre una anticoagulación adecuada y un mínimo riesgo de hemorragia, esto es, entre el ictus isquémico y el ictus hemorrágico. Una dosis excesiva puede dar lugar a una inocua hemorragia nasal (epistaxis) o a una gravísima hemorragia cerebral, un problema de tanta gravedad como el ictus isquémico que se trata de evitar con la Warfarina. Por suerte estos efectos adversos son muy infrecuentes, pero cuando acaecen son devastadores. Los test han de realizarse con frecuencia y las variaciones en el peso y otras circunstancias del paciente requieren precisos reajustes de la dosis diaria.

Además, los derivados cumarínicos tienen numerosas interacciones, tanto con otros medicamentos, entre ellos antihipertensivos, antibióticos, analgésicos; como también con alimentos.

Las circunstancias anteriores determinan que la valoración de los nuevos medicamentos se lleve a cabo con el criterio de “no inferioridad”, esto es, no necesitan demostrar que trabajan mejor que la Warfarina, que funciona muy bien; para su autorización es suficiente que demuestren ventajas tales como una posología más cómoda para el paciente o un menor riesgo de sangrado.

Apixabán ha dado la talla en los ensayos clínicos realizados. En un estudio con distribución aleatoria, se incluyeron 18.000 pacientes (edad media 70 años) con fibrilación atrial y, al menos, otro factor de riesgo para desarrollar ictus. Los accidentes hemorrágicos se produjeron en el 2,03% de los pacientes del grupo tratado con Apixabán por año de tratamiento; y en el 3,09% del grupo de pacientes tratados con Warfarina. La diferencia, aunque pequeña, tiene significación estadística. Un análisis más pormenorizado mostró que la disminución de accidentes hemorrágicos en los pacientes tratados con Apixabán fue más importante cuando se consideraron las hemorragias cerebrales, las más de mayor gravedad. Una ventaja añadida fue que en el grupo tratado con Apixabán no fue necesaria la monitorización periódica para el ajuste de la dosificación. Este estudio, perfectamente diseñado y realizado, fue financiado por Bristol Myers Squibb, y Pfizer, que esperan poder comercializar conjuntamente el fármaco (Eliquis®) el próximo año 2012. El estudio concluye que la administración de la dosis correspondiente de Apixabán dos veces al día cumple el criterio de “no inferioridad” en relación a la Warfarina, mostrando además las ventajas comentadas (no precisa monitorización), menor riesgo de hemorragias, sobre todo ictus hemorrágicos. Durante el tiempo de duración del estudio (1,8 años), Apixabán consiguió una reducción de la incidencia de ictus del 21%; y de las muertes por cualquier causa de un 11%. Cuando se consideraron los accidentes hemorrágicos globalmente, la disminución observada en el grupo tratado con Apixabán fue de casi ⅓.

El estudio comentado (denominado con el acrónimo ARISTOTLE) se presentó en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, que se desarrolló en Paris entre el día 25 y el día 29 de agosto de 2011.

Los resultados con los otros fármacos citados en este informe (Dabigatrán, Rivaroxabán y Edoxabán) muestran resultados similares, aunque parecen ser algo menos eficaces en pacientes ancianos.

Estos nuevos fármacos son más costosos en relación a los clásicos derivados de la cumarina. Existen dos factores que se deben tener en cuenta: de un lado la disminución de los costes derivados de las determinaciones analíticas mensuales; y, así mismo, la disminución de precios que cabe esperar de la competencia entre distintos fabricantes al disponer de varios medicamentos autorizados para esta indicación (prevención del ictus isquémico por fibrilación auricular) casi simultáneamente.

Zaragoza, revisado: diciembre, 2011

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Zaragoza