Informe sobre las heparinas contaminadas 2008

RESUMEN DE LOS PROBLEMAS CON LAS HEPARINAS

Descripción de los hechos.-

En enero de 2008 las autoridades sanitarias de USA comenzaron a recibir comunicaciones aisladas de reacciones de hipersensibilidad en pacientes sometidos a hemodiálisis. Las primeras notificaciones se habían recibido en noviembre de 2007; y los síntomas incluían: hipotensión, inflamación facial, taquicardia, urticaria y náusea. Las investigaciones se centraron en un primer momento en los filtros y líneas usados para la diálisis. No obstante, la investigación llevada a cabo por el CDC (Centro para el Control de Enfermedades), con sede en Atlanta (estado de Georgia, USA) evidenció que en todos los casos que se habían comunicado la característica común era la utilización de heparina sódica 1000U/ml en viales multidosis de 10ml y 30ml, comercializados por Baxter Healthcare. Este hallazgo determinó que el fabricante retirase el 17 de enero de 2008 nueve lotes de su heparina sódica para inyección.

El 13 de abril de 2008 se habían comunicado 81 fallecimientos en un análisis retrospectivo desde el 1 de enero de 2007. En todos los casos examinados en que se presentaba al menos 1 signo o síntoma de reacción alérgica y/o hipotensión habían sido tratados con heparina. No obstante, el hecho de que los signos o síntomas de reacción alérgica o hipotensión fueran descritos en los 81 casos de fallecimiento comunicados no significaba que ésta fuera la causa de las muertes.

Tras la retirada inicial de los nueve lotes de heparina sódica para inyección por parte del fabricante, Baxter Healthcare, se continuaron recibiendo comunicaciones de reacciones de tipo alérgico, incluyendo algunos fallecimientos; y estas comunicaciones ya no solo implicaban a pacientes sometidos a diálisis, sino que afectaban también a otros sometidos a cirugía cardiaca.

El 28 de febrero de 2008, Baxter Healthcare decidió retirar todos los lotes de heparina sódica, así como su HEPLOCK® (tapones de catéter heparinizados). Recordar que el 17 de enero ya había retirado nueve lotes de dicha heparina. A partir de esta decisión, y tras un minucioso seguimiento por la FDA (“Food and Drug Administration”), los casos de muerte asociados al uso de heparina sódica volvieron a los valores habituales. El problema parecía cerrado.

Sin embargo, transcurridos pocos días, el 6 de marzo de 2008, Alemania decidió retirar varios lotes de heparina sódica de un fabricante diferente como consecuencia de “reacciones adversas no previsibles”. El mismo día 6 de marzo la FDA comunicó por correo postal y en su página web un método analítico para determinar los posibles contaminantes de la heparina. Los análisis revelaron una extensa contaminación de los suministros de heparina en, al menos, 11 países.

Cronología resumida.-

El producto contaminante era una forma inusual de “condroitin sulfato hipersulfatado” que representaba hasta un 30% (peso:peso) en los lotes de heparina sospechosos. No se detectó ningún otro contaminante.

Tanto la heparina como el condroitin-sulfato pertenecen a la familia de los glucosaminoglucanos, un conjunto de polisacáridos complejos. La heparina es un polímero del disacárido “ácido glucurónico-idurónico unido a la glucosamina”. El condroitin sulfato es un polímero del “ácido glucurónico unido a la galactosamina”.

Los análisis hallaron una sulfatación del condroitin sulfato inusualmente alta, no encontrada en el condroitin sulfato de origen natural.

Se sabe muy bien que los polímeros polianiónicos (con elevada carga eléctrica negativa) modulan varias cascadas enzimáticas en el plasma que afectan a la coagulación, fibrinolisis, inflamación y función vascular. La bradiquinina, un potente péptido vasoactivo, experimenta activación cuando se desencadena el proceso de coagulación tras la interacción del factor XII con una superficie con carga eléctrica negativa, en presencia de kalikreína y un kininógeno de elevado peso molecular.

Los polisacáridos hipersulfatados representan una superficie con carga negativa que puede desencadenar el proceso de coagulación por contacto. Sin embargo, los intentos iniciales para reproducir los efectos adversos en modelos experimentales resultaron infructuosos. Es por esto que no ha sido posible establecer de modo inequívoco una relación causal entre el contaminante (condroitin sulfato hipersulfatado) y las reacciones adversas observadas., tal vez porque los modelos usados no han sido los adecuados.

Ejemplo de un caso típico de paciente afectado.-

Mujer de 63 años con una compleja historia clínica que incluye una insuficiencia renal a término por la cual está siendo sometida a hemodiálisis tres veces por semana desde hace 7 años. Durante cada sesión de hemodiálisis recibe 5000U de dosis de carga, seguida de 500U/hora, durante la duración de la diálisis. A mediados de enero de 2008, se comunicó una disminución de la presión sanguínea, junto con náusea y disnea durante una sesión de diálisis. Fue tratada con solución salina 0,9% y O₂ (2L/minuto); y además se disminuyó la velocidad de ultrafiltración y el flujo de sangre. La paciente se recuperó en alrededor de 30 minutos, continuándose con la diálisis.

Dos días después durante la siguiente sesión de diálisis, volvió a recibir heparina sódica del mismo fabricante (Baxter Healthcare) de idéntico lote y con idéntica pauta de administración (5000U de dosis de carga, seguidos de 500U/hora). Tras el inicio de la diálisis, la paciente tuvo una reacción anafilactoide, con una caída brusca de la presión arterial hasta [65/34] mm Hg, disnea, náusea y vómito. Fue tratada con una inyección IV Bolus de solución salina 0,9% y O₂ (2L/minuto). La hemodiálisis continuó otra hora más. La paciente continuó sintiéndose enferma, ingresada en el hospital, de donde fue dada de alta dos días después. En las siguientes sesiones de diálisis se uso heparina sódica de otro fabricante.

Resumen de los resultados del estudio llevado realizado con condroitin sulfato hipersulfatado (OSCS, acrónimo del inglés “OverSulphate Condroitin-Sulphate).-