Últimas publicaciones

Farmacias, reflexiones

publicado a la‎(s)‎ 21 jun. 2017 12:24 por Lopeztricas Jose-Manuel

BREVE REFLEXIÓN SOBRE LAS FARMACIAS

Las farmacias son los establecimientos mediante los que se distribuyen los medicamentos y otros dispositivos de salud a la población. Son parte del sistema que direcciona los fármacos desde los fabricantes a los pacientes, previa prescripción médica en la mayoría de los casos. Según esta visión se podría considerar a las farmacias meros almacenes. Pero, en todos los países del mundo, con independencia de su estructura político social, las farmacias son mucho más.

Los medicamentos son productos de valor estratégico, no solo porque constituyen hoy por hoy el principal instrumento de salud de los sistemas sanitarios, junto con las sofisticadas técnicas diagnósticas y los procedimientos quirúrgicos, inviables sin la existencia de fármacos.

Como productos de valor estratégico existe consenso sanitario, social y administrativo que su adquisición, custodia y dispensación ha de estar bajo la supervisión y responsabilidad de farmacéuticos. Pero sigue habiendo mucho más: en las farmacias se encuentra asesoramiento, formación e información acerca no solo de la medicación sino de salud en sentido amplio; y con creciente frecuencia ayuda burocrática en los enojosos procesos para la adquisición de las medicinas, sobre todo entre las personas con mayor dificultad de adaptación a las nuevas tecnologías.

Se ha repetido que los ciudadanos tienen en los farmacéuticos profesionales accesibles sin limitación temporal para atender sus consultas, a diferencia de los médicos, solo abordables previa petición de cita y con la limitación temporal derivada de su sobrecarga de trabajo. Nosotros, los farmacéuticos, lo denominamos ahora «Atención Farmacéutica» o «Consejo Farmacéutico». La semántica no es importante. Se trata de un proceder que se viene desarrollando desde siempre aun cuando no estuviese catalogado.

No sería justo olvidar a nuestros compañeros más sacrificados, aquellos que tienen su botica en zonas rurales, con dedicación prácticamente completa, y beneficios muy limitados; hasta tal punto que algunas de ellas han cerrado o subsisten gracias a paupérrimas ayudas de la Administración Sanitaria.

Es necesario así mismo valorar el compromiso ético y profesional que los técnicos de farmacia tienen en el correcto funcionamiento de las boticas. Queremos desde esta página reconocer su inestimable labor como personal sanitario. Su formación es cada vez más cercana a la excelencia y su quehacer diario es un buen reflejo de sus crecientes habilidades técnicas y relacionales.

Unas breves palabras sobre el tema de la denominada parafarmacia, no estrictamente medicamentos, en el que se encuadran desde productos para el cuidado de los recién nacidos, a otros destinados a la higiene y la cosmética, junto a las ayudas técnicas, por mencionar los más característicos. Quienes suscribimos este artículo de opinión somos partidarios de un mayor control sanitario sobre estos materiales, diferenciando aquellos que se deberían considerar complementarios a la salud y por ello restringidos a la venta en farmacias, con su compromiso de fiabilidad, garantía y reproducibilidad, de aquellos otros que nada tienen que ver con la salud, cuya venta debiera prohibirse en establecimientos farmacéuticos, sobre todo para dejar bien sentado la función sanitaria de las Oficinas de Farmacia.

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Comentarios a la publicación Mismatch-repair deficiency predicts response of solid tumours to PD-1 blockade

publicado a la‎(s)‎ 12 jun. 2017 10:50 por Lopeztricas Jose-Manuel

Comentarios a la publicación : «Mismatch-repair deficiency predicts response of solid tumours to PD-1 blockade»

Se trata de un grupo dispar: 86 pacientes con tumores de diversos órganos (páncreas, próstata, útero, huesos), incluida una mujer con un tipo de cáncer no catalogado hasta ahora.

¿Qué tenían todas estas personas en común?

Compartían dos circunstancias: todas tenían cánceres en estadios avanzados, y todas se habían mostrado refractarias a los tratamientos habituales para su tipo de cáncer.

Pero tenían otra característica en común: eran portadoras de una mutación que bloquea la capacidad de reparación del ADN dañado.

Todas las personas de este variopinto grupo participaron en un ensayo clínico en el que se estudió un fármaco que «ayuda» al sistema inmune a enfrentarse a los tumores.

Los resultados, publicados el jueves, 8 de junio (2017) en la revista Science, han sido tan impactantes que la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana ha extendido de inmediato las indicaciones del anticuerpo monoclonalPembrolizumab (Keytruda®) a pacientes portadores de esta mutación, con independencia de la localización del tumor.

Se trata del primer medicamento autorizado contra tumores que comparten una determinada alteración genética. Si la experiencia clínica confirma los resultados preliminares, cada año miles de pacientes podrían beneficiarse de este medicamento. El responsable del estudio es el oncólogo puertorriqueño Luis A. Díaz.

Siguiendo la administración de Pembrolizumab, los tumores de 66 de los 86 participantes del estudio se contrajeron llamativamente, frenándose su progresión. Además, en 18 de los 66 pacientes con respuesta favorable a Pembrolizumab, los tumores sencillamente desparecieron.

Por razones éticas, el estudio no podía tener grupo control, por lo que los resultados carecen de coherencia estadística. Este ensayo, iniciado en el año 2013, está financiado por organizaciones filantrópicas. La única intervención del fabricante de Keytruda® (Pembrolizumab), Merck, se limita al suministro del fármaco. [El laboratorio Merck norteamericano es lo que se conoce en Europa como Merck Sharp & Dohme, al objeto de evitar la confusión semántica con el laboratorio Merck «europeo»]. Los resultados publicados no son definitivos, pues el estudio continúa en la actualidad.

Keytruda® (Pembrolizumab) ya se estaba prescribiendo para pacientes con melanoma y cáncer vesical. El tratamiento tiene un coste muy elevado, ciento cincuenta y seis mil dólares, $156,000 anualmente.

El análisis genético que permite discernir si el paciente es susceptible de beneficiarse con el tratamiento tiene un coste de entre $300 y $600.

Se estima que aproximadamente el 4% de todos los pacientes con cualquier tipo de cáncer tienen la anormalidad genética que los hace susceptibles al tratamiento con Pembrolizumab.

Cada vez se pone más en entredicho la manera habitual de clasificar los tumores en función de su localización orgánica, dejando de lado las mutaciones que subyacen como causa o factor predisponente de muchos, si no todos, los procesos neoplásicos. Bajo criterios genéticos la localización del tumor es circunstancial y probablemente no determinante para su abordaje terapéutico. El asunto es trascendente porque, aceptando una simplificación conceptual, puede determinar el enfoque del tratamiento, somático o genético.

Los cánceres tienen aspectos comunes, y otros que los diferencian y particularizan hasta convertirlos en enfermedades verdaderamente complejas. Por ejemplo, una mutación que aparece en casi la mitad de todos los melanomas, se manifiesta en aproximadamente el 10% de todos los cánceres de colon y recto. Sin embargo, los medicamentos usados con relativa eficacia en el melanoma, resultan totalmente inoperantes en el grupo de pacientes con cáncer de colon y recto que comparten la misma mutación genética.

El estudio comentado en este artículo es conceptualmente distinto. De sólito, el sistema inmune reconoce células cancerosas, destruyéndolas al considerarlas como «no-propias». Sin embargo, algunos tumores eluden el ataque del sistema inmune mediante proteínas de membrana que actúan como escudos frente a la «infantería inmunitaria».

Pembrolizumab representa un novedoso tipo de inmunoterapia del cáncer genéricamente denominada «bloqueantes del PD-1». Los fármacos que usan esta estrategia enmascaran las proteínas escudo de las células cancerosas, haciéndolas vulnerables al sistema inmune. [PD, es el acrónimo de Programmed Death, marcadores celulares directamente relacionados con el proceso de apoptosis].

Pembrolizumab es el feliz resultado de un ensayo fracasado. Un medicamento estrechamente relacionado, Nivolumab, se administró a 33 pacientes con cáncer de colon y recto. De todos los pacientes, solo 1 respondió favorablemente, pero su respuesta fue espectacular: el cáncer desapareció.

¿Qué tenía de especial este paciente? La respuesta era una mutación que imposibilitaba a las células tumorales reparar los errores habituales durante la replicación del ADN en la división celular. Como resultado, las células cancerosas de este paciente contenían una plétora de genes mutados que codificaban miles de proteínas defectuosas, algunas de ellas situadas en las membranas celulares. Las células tumorales con esta mutación perdían su capacidad de esquivar el ataque del sistema inmune de paciente; y éste actuaba sobre ellas con la contundencia habitual.

Se buscaron pacientes con tumores que compartiesen esta mutación genética que afecta a cuatro genes involucrados en una ruta de señalización celular implicada en la reparación de los daños del ADN consuetudinarios a la actividad celular. Cuando se han administrado a estos pacientes medicamentos «bloqueantes del PD-1» los resultados han sido sorprendentes.

Sería muy imprudente extrapolar de estos primeros hallazgos esperanzadores conclusiones acerca de la regresión de los tumores y, aun menos, sobre la supervivencia de los enfermos.

Uno de los pacientes tenía un extraño cáncer no catalogado, que afectaba al extremo distal del conducto biliar. Para este «nuevo tipo» de tumor no existía tratamiento, ni se disponía de información retrospectiva. Inicialmente se planteó un abordaje quirúrgico (extirpación de parte del páncreas, una porción del intestino delgado y la vesícula biliar), pero finalmente no se llevó a cabo cuando se descubrieron metástasis hepáticas. El tumor no mejoró tras dos semestres con dos protocolos diferentes de quimioterapia. Fue entonces cuando el paciente fue incluido en el ensayo con Prembolizumab, recibiendo la primera dosis el 15 de abril de 2014. Una biopsia llevada a cabo tres meses más tarde, en julio, no halló rastro del tumor. Se decidió continuar el tratamiento durante dos años más. Al cabo de ese tiempo, se interrumpió la administración de Prembolizumab. Por ahora (2017), no se ha observado recidiva del tumor.

Una cuestión sigue siendo intrigante para los investigadores: ¿por qué no todos los pacientes responden al tratamiento? De momento, no hay respuesta.

Zaragoza, 12 de junio de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Cáncer de mama metastásico, supervivencia

publicado a la‎(s)‎ 8 jun. 2017 11:11 por Lopeztricas Jose-Manuel   [ actualizado el 8 jun. 2017 11:11 ]

CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO: SUPERVIVENCIA

Izquierda: mamografía mostrando un tumor canceroso (área brillante en la imagen).

La supervivencia de mujeres con cáncer de mama ductal localizado, incluyendo el que se ha extendido  a otros tejidos dando lugar a metástasis, ha aumentado de modo muy significativo durante los últimos años. Cada vez se diagnostican un creciente número de cánceres de mama (de cánceres en general), en parte por los exámenes de rutina que permiten detectarlos en estadios incipientes y asintomáticos; pero también por la mayor esperanza de vida de la población.

En España el número anual de nuevos diagnósticos de cánceres mamarios es de alrededor de 26.000, un 30% de todos los tumores femeninos. El pico de prevalencia se presenta entre los 45 y 65 años. Según algunas estimaciones, a lo largo de la vida 1 de cada 8 mujeres desarrollará cáncer de mama.

Si en el año 1990 había en Estados Unidos 105.354 mujeres con cáncer de mama, en la actualidad esta cifra se ha incrementado hasta 154.794. Es una noticia favorable pues significa que un creciente número de mujeres sobreviven a un diagnóstico de cáncer de mama, incluyendo el que ha progresado dando lugar a metástasis.

Aun cuando el cáncer de mama metastásico se considera en la actualidad progresivo e incurable, análisis del Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention halló que más del 17% de las mujeres de menos de 64 años a las que se les diagnosticó un cáncer de mama metastásico entre los años 2000 y 2004 sobrevivieron durante al menos una década.

Entre los años 1992 a 1994, la supervivencia a cinco años (un criterio muy usado en la enfermedad cancerosa) de mujeres de menos de 49 años con cáncer mamario metastásico era del 18%. Usando este mismo criterio (supervivencia a un lustro), entre los años 2005 a 2012, la supervivencia se ha duplicado, alcanzando un 36%.

La mayor supervivencia se explica por dos factores: la detección más precoz de la enfermedad metastásica, y las mejores opciones de tratamiento farmacológico. Es muy difícil discernir la influencia de cada uno de estos factores en la supervivencia global.

Uno de los mejores avances farmacológicos es la introducción del anticuerpo monoclonal Trastuzumab (Herceptin®) en el año 1998.

[Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado (quimérico) dirigido contra la proteína de superficie HER2 (Human Epitelial Receptor) que se sobre-expresa en aproximadamente un tercio de todos los cánceres mamarios. Trastuzumab se administra, conjuntamente con quimioterapia, en los tumores mamarios HER2+. Trastuzumab-emtansina (también denominado ado-trastuzumab-emtansina  - Kadcyla® -es el anticuerpo monoclonal Trastuzumab conjugado con DM1, un derivado de la maytansina, un citotóxico «inhibidor de los microtúbulos». Trastuzumab-emtansina se prescribe en los tumores mamarios no susceptibles de resección quirúrgica].


La situación es un oxímoron: se constata una mayor supervivencia, pero al mismo tiempo se observa una mayor incidencia de cánceres con progresión metastásica, sobre todo entre las mujeres jóvenes. 

De momento no hay una perspectiva realista de curación para el cáncer de mama metastásico. El objetivo inmediato, más modesto pero probablemente más realista, es convertir la enfermedad en un proceso crónico.

INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE EL CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO

Como se ha escrito antes, el cáncer de mama ductal metastásico es incurable en la actualidad. Por lo tanto la terapia debe dirigirse a la paliación y la supervivencia de los pacientes.

En las mujeres post-menopáusicas HER2+ y asintomáticas, se prefiere la terapia hormonal: «inhibidor de la aromatasa o estrógeno-sintetasa» (AnastrazolLetrozol o Exemestano), o «terapia anti-androgénica» (Tamoxifeno) [1ª línea de tratamiento]; y FulvestrantToremifeno (análogo del Tamoxifeno), Megestrol (un progestágeno), «andrógenos» (Fluoximesterona) o «estrógenos» (Etinilestradiol) [2ª línea de tratamiento].

En mujeres pre-menopáusicas se opta por la ablación ovárica quirúrgica o radiológica; o, alternativamente, supresión con Triptorelina en formulación semestral (éster emboato) («análogo de la Gonadorrelina» o «Factor secretor de gonadotropinas»), seguido del tratamiento indicado en las mujeres post-menopáusicas (ver párrafo previo).

La única limitación a los tratamientos hormonales son los efectos adversos, o la progresión del tumor. En este último caso, hay que seleccionar (o asociar) la quimioterapia y la inmunoterapia (Trastuzumab o Trastuzumab-emtansina).

En las mujeres «HER2 negativo» (que no sobre-expresan en las membranas de las células tumorales el antígeno – marcador – HER2), así como en aquellas que son refractarias a la terapia hormonal, hay que optar por el tratamiento quimioterapéutico, incluyendo taxanosantraciclinas (Doxorrubicina pegilada liposomalEpirrubicina ); así como otros medicamentos como CapecitabinaGemcitabina y Vinorelbina.

Zaragoza, a 8 de junio de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Enfermedad cardíaca reumática y genética

publicado a la‎(s)‎ 2 jun. 2017 11:06 por Lopeztricas Jose-Manuel

ASPECTOS GENÉTICOS DE LA ENFERMEDAD CARDÍACA REUMÁTICA

En la imagen radiográfica se observa un aumento notable del tamaño del corazón (cardiomegalia).

Un estudio realizado por científicos de la Universidad de Oxford, Reino Unido, ha puesto en evidencia la importancia de la genética en el riesgo de complicaciones cardíacas tras infecciones de vías respiratorias altas causadas por Streptococcus β-hemolíticos grupo A. Estos gérmenes son responsables de faringitis y, menos comúnmente, «fiebre escarlata» o escarlatina, un cuadro clínico banal si se trata eficazmente con antibióticos. Estos estreptococos también son los agentes etiológicos de otras infecciones, tales como impétigo no-bulboso. [El impétigo no-bulboso está causado tanto por Streptococcus β-hemolíticos grupo A, como por el estafilococo dorado (Sthaphylococcus aureus); mientras el impétigo bulboso solo está causado por Sthaphylococcus aureus].

Además, algunas cepas de estreptococos β-hemolíticos grupo A resistentes a un creciente número de antibióticos pueden medrar dando lugar a necrosis, tanto del tejido subcutáneo como de los músculos subyacentes, de donde el terrible epíteto de «bacterias comedoras de carne», técnicamente fascitis necrotizante, un proceso infeccioso con una mortalidad estimada en el 20%].

Otra grave complicación sistémica de las infecciones estreptocócicas es el shock séptico estreptocócico, con una mortandad del aproximadamente el 60%.

Según algunas estimaciones, alrededor de 15 millones de personas padecen enfermedad cardíaca reumática; una situación clínica que daña irreversiblemente las válvulas del corazón. Llegados a este punto, solo existe la opción quirúrgica: reemplazamiento con válvulas protésicas.

La enfermedad cardiaca reumática está estrechamente relacionada con la renta per capita. Se considera responsable de más de 233.000 muertes anuales, con la mayor incidencia en el África sub-sahariana, centro y sur de Asia; así como en poblaciones indígenas de los países del Pacífico (Austria, Nueva Zelanda, Polinesia y Micronesia). Hasta el 1% de todos los niños en edad escolar en África, Asia, países orientales mediterráneos y Latinoamérica muestran signos de la enfermedad.

La enfermedad cardíaca reumática es casi una reliquia en países avanzados, donde los pediatras tratan de modo rápido y resolutivo las infecciones faríngeas (faringitis) infantiles, una patología común que causa dolor articular, razón por la que se le denominó en un principio «reumatismo infantil». Como tal fue descrita por primera vez en el año 1944 (Duckett JT. The Diagnosis of Rheumatic Fever. JAMA 1944; 126(8): 481-4).

Si en los países desarrollados la enfermedad cardíaca reumática no es actualmente un problema médico significativo, no era así hace aproximadamente medio siglo; y continúa siendo una causa de morbilidad y mortalidad inaceptable entre los niños, adolescentes y adultos jóvenes de países con bajos estándares de desarrollo.

El estudio de Oxford, publicado en Nature Communications se realizó en Fiji, Nueva Caledonia, y otras islas del sur del océano Pacífico, lugares donde representa una de las principales causas de muerte entre las personas más jóvenes.

Las personas heterocigóticas para una determinada mutación tienen una probabilidad  de valvulopatías tras una infección estreptocócica un 40% más elevada en relación a la población que no es portadora de dicha mutación; y en las personas homocigóticas (los dos alelos mutados) la probabilidad de desarrollar enfermedad cardíaca valvular tras una infección estreptocócica β-hemolítica grupo A, se incrementa hasta un 50%.

La mutación se presenta en los genes que sirven como cianotipo para la síntesis linfocitaria de anticuerpos anti-estreptocócicos. La inflamación y posterior necrosis de las válvulas cardíacas no se debe a las bacterias estreptocócicas, sino la reacción inmunitaria (anticuerpos) del propio organismo.

La prevalencia de esta peligrosa mutación es del 15% entre europeos y asiáticos; y de hasta el 20% de la población oriunda de los países bañados por el océano Pacífico. La prevalencia entre los africanos es todavía más elevada, si bien en este caso la mortandad queda enmascarada por el de otras enfermedades, tales como la malaria o el SIDA.

La influencia genética en la aparición de enfermedad cardíaca valvular como secuela de  infecciones estreptocócicas de las vías respiratorias altas, complica el desarrollo de una vacuna eficaz, sobre todo porque estas mutaciones afectan a la dinámica de fabricación de anticuerpos anti-estreptocócicos.

La potencial vacuna tendrá, teóricamente, dos misiones que casi parecen un oxímoron farmacológico: inducir la fabricación de anticuerpos eficaces contra los Streptococcus β-hemolíticos grupo A, a la vez que evitar la síntesis de los anticuerpos que dañan el tejido de las válvulas cardíacas.

Zaragoza, 2 de junio de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Glucogenopatías (alteraciones genéticas del procesamiento del glucógeno)

publicado a la‎(s)‎ 31 may. 2017 8:39 por Lopeztricas Jose-Manuel


GLUCOGENOPATÍAS

Año 1929: Edgar Otto Conrad von Gierke (1877-1945) describe a un niño con una sintomatología compleja: abdomen agudo debido a hepatomegalia, e hipoglucemia grave en ayunas que no responde a la administración exógena de Adrenalina (hiperglucemiante) ni Glucagón (hipoglucemiante). A consecuencia de las graves crisis hipoglucémicas el niño sufría con frecuencia crisis convulsivas. Este cuadro clínico recibió el epónimo de «enfermedad de von Gierke».

Hubo que esperar a 1952 para que el matrimonio Cori (Carl y Gerty Theresa) descubriera que la causa de la «enfermedad de von Gierke» se sustanciaba en una deficiencia hereditaria de la enzima glucosa-6-fosfatasa. [Esta genopatía, al igual que el resto de las glucogenopatíasestá ligada al cromosoma X]. La «enfermedad de von Gierke» fue la primera enfermedad descrita debida a la deficiencia de una  enzima hepática. [La actividad enzimática glucosa-6-fosfatasa no es exclusiva de los hepatocitos]. [El matrimonio Cori (Carl y Gerty Theresaex aequo Bernardo Alberto Houssay fueron galardonados con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en el año 1947 por sus «descubrimientos de la conversión catalítica del glucógeno»]. Los pacientes con «enfermedad de von Gierke» convierten el glucógeno hepático hasta glucosa-6-fosfato, en reacciones catalizadas secuencialmente por las enzimas fosforilasa y fosfoglucomutasa (ver organigrama al inicio del texto). Pero la etapa siguiente (des-fosforilación hasta glucosa no puede llevarse a cabo debido a la ausencia de actividad enzimática hepática del tipo glucosa-6-fosfatasa.

La glucosa-6-fosfato se debe transportar al retículo endoplásmico para su hidrólisis por la fosfatasa. La molécula de glucosa-6-fosfato tiene elevada polaridad por lo que no atraviesa las membranas plasmáticas. El exceso de glucosa-6-fosfato hepático da lugar a la acumulación de ácido láctico (glucólisis anaerobia) y piruvato (intermediario en el ciclo de Hans Krebs subsiguiente a la glucólisis aeróbica).

Los pacientes con la «enfermedad de von Gierke» se tornan muy dependientes del metabolismo de los ácidos grasos. Así pues, la «enfermedad de von Gierke» es una genopatía causada por la mutación del gen que codifica la síntesis de la enzima glucosa-6-fosfatasa. [El glucógeno es una forma muy eficiente de almacenar glucosa para su utilización inmediata. El hígado contiene 70mg de glucógeno por cada gramo de tejido hepático; y el músculo contiene 15mg de glucógeno por cada gramo de tejido muscular. Recuérdese (se ha escrito antes) que la degradación del glucógeno tiene lugar mediante dos reacciones enzimáticas: fosforilasa y la «enzima desramificante» (1,4-α-glucosidasa)].

La sintomatología de la «enfermedad de von Gierke» es concordante también con la deficiencia de al menos tres proteínas imprescindibles en la ruta metabólica «glucosa-6-fosfato ® la glucosa».

Además de la «enfermedad de von Gierke» existen otras siete genopatías relacionadas con deficiencias en el procesamiento o almacenamiento del glucógeno.

En la «enfermedad de Pompe» (glucogenopatía tipo II), los lisosomas (orgánulos sub-celulares de reciclaje) se llenan de glucógeno al carecer de la enzima 1,4-α-glucosidasa (ver microfotografía que acompaña al texto).

La «enfermedad de Cori» («glucogenopatía tipo III») tiene una clínica indistinguible de la «enfermedad de von Gierke», si bien en este caso la enzima deficitaria es la 1,6-α-glucosidasa. En la «enfermedad de Cori» los afectados solo pueden utilizar  una fracción del glucógeno almacenado.

La «enfermedad de McArdle» («glucogenopatía tipo V») es una curiosa alteración del metabolismo del glucógeno en la que los afectados carecen (o tienen concentraciones muy bajas) de la enzima fosforilasa. El único síntoma es la aparición de calambres musculares muy dolorosos tras un ejercicio físico intenso. En las personas normales, tras una intensa actividad física intensa el pH de las células musculares se torna ácido por la acumulación de ácido láctico. En cambio en aquellas personas con «enfermedad de McArdle» («glucogenopatía tipo V») el pH del tejido muscular se alcaliniza por el clivaje de creatina-fosfato. Los calambres dolorosos se deben al incremento de los niveles de ADP.

Tipo

Nombre genopatía

Enzima defectuosa

I

von Gierke

Glucosa-6-fosfatasa

II

Pompe

1,4-α-glucosidasa (lisosómica)

III

Cori

1-6-glucosidasa («des-ramificante»)

IV

Andersen

Enzima «ramificante» (1,4-α®1,6-α)

V

McArdle

Fosforilasa (muscular)

VI

Hers

Fosforilasa (hepática)

VII

 

Fosfo-fructo-quinasa

VIII

 

Fosforilasa-quinasa

 Zaragoza a 31 de mayo de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Enfermedad cardíaca, nueva (potencial) clase de fármacos

publicado a la‎(s)‎ 29 may. 2017 11:15 por Lopeztricas Jose-Manuel

¿NUEVA CLASE DE FÁRMACOS PARA LA ENFERMEDAD CARDÍACA?

Un conjunto de recientes publicaciones dan cuenta del descubrimiento de dos raras, por infrecuentes, mutaciones genéticas que hacen que sus portadores tengan unas concentraciones plasmáticas de triacilglicéridos (apocopado triglicéridos) anormalmente bajos, incluso inferiores a los valores considerados hoy día como normales. Los portadores de esta mutación genética parecen, a criterio de las más recientes investigaciones, invulnerables a la enfermedad cardíaca, aun cuando tengan factores predisponentes a las cardiopatías.

Se han abierto líneas de investigación dirigidas a la búsqueda de fármacos que remeden el efecto de estas mutaciones.

En la actualidad (mayo 2017) los estudios con potenciales medicamentos de esta clase se hallan en los estadios iniciales de investigación clínica. El optimismo se enraíza en la extrapolación de las sólidas evidencias disponibles.

Todo surgió, como tantas veces, por causalidad. En el año 1994, Anna Feurer, a la sazón 40 años, se sometió a un hemograma rutinario. Los resultados sorprendieron porque los niveles de triglicéridos eran increíblemente bajos. Está bien consolidada la relación entre trigliceridemia elevada y riesgo aumentado de enfermedad cardíaca. Tras explicarle a la paciente que el hallazgo casual podría ser de inmensa utilidad general para la salud pública, aceptó someterse, junto al resto de su familia, a exámenes más exhaustivos realizados por Gustav Schonfeld en la universidad de WashingtonSt. Louis quien trató de hallar el gen responsable, falleciendo en 2011 sin haberlo conseguido.

La historia personal de Gustav Schonfeld merece unas breves líneas. Era un niño de 10 años cuando toda su familia fue enviada en un vagón de ganado al campo de exterminio de Auschwitz-Birkenau, en la Polonia ocupada por los nazis durante la Segunda Guerra Mundial. Consiguió sobrevivir gracias a su padre, también prisionero, y un comandante nazi. Éste último desobedeció las órdenes de quemar el campo, con los prisioneros que todavía permanecían allí, ante la inminencia de la llegada de las tropas soviéticas durante la primavera de 1945.

En el año 2009 Gustav Schonfeld envió muestras genéticas de Anna Feurer a su colega Sekar Kathiresan, cardiólogo en el Hospital General de Massachusetts, quien descubrió que era portadora, en condición de homocigosis, de una mutación (ANGPTL3), un gen involucrado en el metabolismo de los triglicéridos. El gen ANGPTL3, acrónimo de ANGioPoieTin Like 3, se sitúa en el brazo corto del cromosoma 1.

De los nueve hermanos de Ana Feurer, tres eran homocigóticos para esta mutación, siendo sus niveles de triglicéridos extraordinariamente bajos; otros tres eran heterocigóticos, y sus triglicéridos plasmáticos no eran tan bajos como el de los hermanos con los dos alelos mutados. Los tres hermanos restantes no eran portadores de la mutación, y sus niveles de triglicéridos se hallaban en el rango de normalidad.

El gen ANGPTL3 codifica una proteína perteneciente a una familia proteica involucrada en los procesos de angiogénesis (de ahí su denominación angiopoietin-like-3). Esta proteína se expresa de modo preferente en el hígado. El fragmento N-terminal de la proteína es importante para el metabolismo lípido, mientras el extremo C-terminal está asociado con la angiogénesis. No todas las mutaciones de este gen son «beneficiosas», como la que porta Anna Feurer y otros miembros de su familia. Una mutación diferente da lugar a hipo-β-lipoproteinemia tipo 2. Los afectados de hipo-β-lipoproteinemia tipo 2son incapaces de absorber y transportar las grasas. Sus niveles de  colesterol en plasma son elevados. La sintomatología es variable, siendo relativamente común la esteatosis que puede progresar hasta cirrosis hepática. Estas personas muestran así mismo incapacidad para la absorción de las vitaminas liposolubles de la dieta. La menor absorción de grasas de los alimentos da lugar a esteatorrea. Además esta patología compromete el desarrollo en la infancia.

La principal cuestión planteada con la mutación que anula la expresión del gen ANGPTL3 (la mutación de Anna Freurer y algunos miembros de su familia) es la siguiente: ¿la pérdida de función de este gen reduce el riesgo de enfermedad coronaria?

Anna Feurer y sus tres hermanos homocigotos para la mutación del gen ANGPTL3 aceptaron someterse a arteriografías. En todos ellos las arterias carecían de placas de ateroma. La comunicación de estos hallazgos se ha publicado en la revista de la American College of Cardiology.

Uno de los hermanos (gemelos) de Anna Feurer era fumador, tenía elevada presión arterial e incluso diabetes tipo 2, tres factores que incrementaban el riesgo de enfermedad cardíaca. Sin embargo sus arterias se mantenían impolutas de placas de ateroma.

El equipo de investigación dirigido por Nathan O. Stitziel buscó personas portadoras de esta infrecuente mutación. La prevalencia del gen mutado era de 1 cada 309 personas. También estableció que la presencia de esta mutación (en heterocigosis) reducía 1/3 el riesgo de ataque cardíaco.

Una segunda línea de evidencia acerca de la disminución del riesgo cardiovascular asociado a determinadas mutaciones surgió de un estudio llevado a cabo en miembros de la secta Old Order Amish, en LancasterPasadena (Estados Unidos). Aproximadamente el 5% de los miembros de esta secta tenían las arterias sin placas de ateroma y sus niveles de triglicéridos eran bajos. Las personas de este grupo han heredado un alelo mutado de otro gen distinto al ANGPTL3, relacionado también con la biosíntesis de triglicéridos, denominado ApoC3. [Localización citogenética: brazo largo del cromosoma 11]. Se planificó una investigación de campo para hallar personas homocigóticas para una determinada mutación («beneficiosa») del gen ApoC3. Se quiere saber si la condición de homocigóticos para el gen mutado ApoC3 es compatible con la vida y da lugar a concentraciones extremadamente bajas de triglicéridos plasmáticos. Se realizó una investigación genética recopilando datos de más de 200.000 personas en todo el mundo. Este estudio epidemiológico fracasó. Se abordó el problema desde un enfoque distinto: la búsqueda se centró en los participantes de un ensayo clínico sobre enfermedad cardíaca realizado en Paquistán, un país donde las bodas entre primos hermanos son relativamente comunes, y la prevalencia y pervivencia de mutaciones es más elevada que en otros lugares. Esta estrategia dio resultado, hallándose más de 100 personas homocigóticas para un tipo de mutación del gen ApoC3 que protegía frente al riesgo de cardiopatías. Todas estas personas gozaban de buena salud y tenían bajos niveles de triglicéridos. Estos hallazgos se publicaron en la revista Nature.

Las compañías farmacéuticas se han dado prisa, habiendo iniciado ya los primeros estudios preclínicos de moléculas que remedan la ausencia de función del gen ApoC3. Para lograr esta acción se intenta anular la actividad de la proteína codificada por este gen.

Por otra parte, Regeneron Pharmaceuticals e Ionis Pharmaceuticals, están estudiando moléculas basadas en las mutaciones del gen hallado en la familia Feurer, en una información publicada en la revista The New England Journal of Medicine.

Ambas compañías han hecho públicos los resultados preliminares de estos potenciales fármacos («oligonucléotidos antisentido»). Con toda la prudencia exigible, ambos oligonucléotidos han mostrado un efecto protector frente a la enfermedad cardíaca, cuando se han ensayado en animales de experimentación. Queda mucho por saber acerca de este novedoso enfoque terapéutico, sobre todo si estas acciones tendrán su trasunto en una reducción a largo plazo de la prevalencia de cardiopatías.

Tal vez lo más curioso es cómo se ha abierto esta línea de investigación, consistente en descubrir una alteración genética en unas pocas personas, y buscar a continuación la estrategia farmacológica para aprovechar y aplicar estos hallazgos en terapéutica.

Zaragoza, 29 de mayo de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Enfermedad de Pompe

publicado a la‎(s)‎ 23 may. 2017 11:47 por Lopeztricas Jose-Manuel   [ actualizado el 31 may. 2017 9:55 ]

ENFERMEDAD DE POMPE

La enfermedad de Pompe es una de las patologías hereditarias que afectan al almacenamiento corporal del glucógeno, un polímero de glucosa. El glucógeno es la forma en que el organismo almacena energía metabólica de utilización inmediata. [El metabolismo de las grasas – lípidos – es mucho más lento].

Otras glucogenopatías son las enfermedades de von GierkeCoriAndersenMcArdleHers; y otras dos designadas como glucogenopatías VII y VIII.

En su versión más grave, la enfermedad de Pompe no tratada es mortal antes del primer año de vida.

Se distinguen tres tipos de enfermedad de Pompe, en función de la fase vital a la que debuta, que determina, a su vez, la prognosis. Son éstos: la «infantil clásica» (la forma más grave, con una supervivencia sin tratamiento inferior al primer año de vida); la «infantil no-clásica» o «juvenil»; y la «inicio tardío» (o «adulto»).

La forma «infantil clásica» debuta a los pocos meses del nacimiento. La fase prodrómica consiste en debilidad muscular (miopatías), falta de tono muscular (hipotonía), hepatomegalia y defectos cardíacos evidenciados radiológicamente por cardiomegalia. Los niños no ganan peso siguiendo el patrón normal de crecimiento, y comienzan a manifestar problemas respiratorios.

La versión de la enfermedad de Pompe «infantil no-clásica» debuta alrededor del primer aniversario de vida. Se caracteriza por un retraso en la adquisición de habilidades motoras (girar el cuerpo y sentarse), pero, a pesar de la cardiomegalia, la función cardíaca se mantiene. Por el contrario, los problemas respiratorios son más graves; y los niños afectados raramente sobreviven más allá de la pubertad.

La enfermedad de Pompe de «inicio tardío» se manifiesta más tardíamente, entre el final de la infancia y los primeros años de la madurez. La sintomatología es más leve que las versiones infantiles. En la forma «adulta» (de «inicio tardío»), no se observa cardiopatía. La manifestación clínica más evidente es la debilidad muscular, sobre todo de piernas y tronco, siendo la miopatía e hipotonía de los músculos respiratorios el aspecto más comprometedor. De hecho, el cuadro clínico deriva irremisiblemente a una grave insuficiencia respiratoria.

La enfermedad de Pompe está causada por una mutación en el gen GAA, que codifica la síntesis de la enzima maltasa (técnicamente α-glucosidasa). La maltasa se localiza en los lisosomas, orgánulos sub-celulares que actúan como fábricas de reciclaje de los productos y subproductos del metabolismo. En los lisosomas el glucógeno se hidroliza en monómeros de glucosa, la principal fuente metabólica de las células.

Las mutaciones del gen GAA (localizado en el brazo largo del cromosoma 17, esto es, 17q) dan lugar a que el gen modificado sintetice una α-glucosidasa que no puede llevar a cabo su actividad enzimática de hidrólisis del glucógeno. La acumulación del polímero daña gravemente las células, siendo más evidente en las células musculares, que constituyen verdaderos almacenes de glucógeno en el organismo.

La enfermedad de Pompe, al igual que otras genopatías del metabolismo del glucógeno, se heredan siguiendo un modelo autosómico recesivo, esto es, se trata de una herencia no vinculada con cromosomas sexuales (herencia autosómica); y en la que los dos alelos (copias de un gen) deben estar mutadas para que se manifieste en toda su intensidad la clínica de la enfermedad (condición de «recesividad»).

Existe un tratamiento: α-glucosidasa humana recombinante (designada como rhGAA) denominada internacionalmente como alglucosidasa-α (Myozyme®). Sin embargo, algunos pacientes desarrollan anticuerpos contra este fármaco, el único que puede salvarles la vida. Este escenario clínico en el que los pacientes desarrollan anticuerpos contra los medicamentos (generalmente macromoléculas) que se les administra, es mucho más común de lo que a priori pudiera creerse. [Myozyme® se comercializa como viales de 20ml conteniendo 50mg de alglucosidasa-α. El vial se reconstituye para su infusión IV].

De sólito, los anticuerpos se desarrollan contra macromoléculas (o fragmentos de éstas denominados epítopos) anclados sobre la superficie de los virus o la membrana de bacterias. Pero el sistema inmune también fabrica anticuerpos contra grandes moléculas, tales como algunos medicamentos con estructura proteica.

Los anticuerpos fabricados por el sistema inmune que se dirigen contra un medicamento específico (que se comporta cual si fuese un antígeno) pueden neutralizar su efecto completamente. Sin embargo, no existe forma de prever en qué pacientes ni bajo qué circunstancias sucederá.

En un interesante trabajo publicado en marzo (2017) en The New England Journal of Medicine, la multinacional norteamericana Pfizer dio cuenta de que en los estadios finales de un ensayo clínico de un nuevo medicamento para la hipercolesterolemia (Bococizumab), muchos de los 30.000 participantes dejaron de responder a la acción del fármaco estudiado.

Al principio los participantes en el ensayo clínico respondieron muy favorablemente al tratamiento; sus niveles de colesterol se redujeron de modo drástico, pero más adelante las concentraciones plasmáticas de colesterol comenzaron a aumentar. El fármaco parecería que hubiese dejado de hacer efecto.

Pfizer se vio obligado a interrumpir el ensayo con el anticuerpo monoclonal Bococizumab, tras una inversión de billones de dólares. Otros dos anticuerpos monoclonales similares a BococizumabEvolocumab (de Amgen) y Arilocumab (comercializado conjuntamente por Sanofi Aventis y Regeneron Pharmaceuticals) se comercializan desde hace algún tiempo, y son prescritos sin aparentes problemas de eficacia.

Steve Danehy, portavoz de Pfizer, declaró que hasta un 87% de los pacientes que toman anticuerpos monoclonales terminarán desarrollando anticuerpos que comprometerán o anularán la eficacia clínica.

Ante este escenario, pacientes y clínicos se hallan inoperantes. Por ahora solo cabe sustituir el fármaco por otro similar (otro anticuerpo monoclonal) y confiar que funcione, pero siempre con la expectativa de que el paciente terminará, con elevada probabilidad, desarrollando anticuerpos contra este nuevo medicamento.

Sin embargo, este modo de proceder solo es factible cuando existen varias alternativas terapéuticas. No es así en las situaciones en las que solo existe una opción terapéutica. Tal es el caso de la enfermedad de Pompe.

En un pequeño pero significativo subgrupo de pacientes con gota, en los que la enfermedad es extremadamente grave, los anticuerpos que bloquean la única alternativa farmacológica, anulan cualquier opción de tratamiento.

Los niños con la genopatía de Pompe nacen aparentemente sanos. A los pocos meses de vida manifiestan lo que al principio parece un resfriado que no remite en plazo. Cuando se realiza un examen radiográfico, la primera y llamativa observación es un aumento del tamaño del corazón (cardiomegalia). Tras la confirmación del diagnóstico (enfermedad de Pompe), se instauran infusiones intravenosas quincenales de la enzima humana recombinante alglucosidasa (1,6-α-glucosidasa(abreviadamente rhGAA), comercializada desde el año 2006.

Las primeras infusiones logran mejorías. Los niños aprenden a sentarse y a utilizar sus brazos, entre otras funciones básicas propias de su corta edad. Pero, en algunos casos, tras varias infusiones las mejorías se detienen. Sucede como si el medicamento hubiese dejado de funcionar. El problema es enorme: si se interrumpen las infusiones, la situación clínica progresará hasta una grave insuficiencia respiratoria que requerirá traqueotomía, y fallo cardíaco irreversible. Todo ello en un escenario donde los pequeños progresos del desarrollo se diluirán rápidamente.

La estrategia ensayada consiste en la administración de un complejo cóctel farmacológico que incluye un antiguo medicamento, Metotrexato, junto a otro anticuerpo monoclonal (Rituximab), y Bortezomib. Junto a esta estrategia de anulación controlada del sistema inmune se infunden gammaglobulinas para no dejar indefenso al paciente contra las infecciones.

[Metotrexato es un inhibidor de la enzima «dihidrofolato-reductasa», que cataliza la adición de cuatro equivalentes de reducción necesarios para la conversión del folato, primero en dihidrofolato, y a continuación de tetrahidrofolato].

[Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el antígeno (receptor linfocitario) CD20].

[Bortezomib es un inhibidor reversible del proteosoma, un complejo proteico responsable de la degradación controlada de las proteínas celulares durante el ciclo celular. Su denominación común internacional hace referencia a la presencia de un átomo de boro en su estructura molecular].

Esta estrategia para el tratamiento usada en niños que han desarrollado anticuerpos contra el único medicamento disponible (la hormona deficitaria obtenida por ingeniería genética), se puede extrapolar a otras enfermedades en las que los afectados desarrollan anticuerpos contra las medicaciones que precisan.

Un ensayo clínico realizado por Selecta Biosciences está estudiando un preparado farmacéutico en el que un fármaco «supresor de anticuerpos» se empaqueta en nano-partículas biodegradables, que se administran junto con el medicamento que precisa el paciente.

Otro enfoque al problema es el que está llevando a cabo el Dr. Paul M. Ridker, del Brigham and Women’s Hospital, en BostonMassachusetts, Estados Unidos. El trabajo, financiado por Pfizer, fabricante del Bococizumab, trata de desentrañar de qué manera se puede conocer con anticipación los pacientes que desarrollarán anticuerpos contra un determinado medicamento macromolecular. Esta estrategia sería muy útil para seleccionar correctamente a los pacientes antes de instaurar determinadas terapias; y, así mismo, retomar el uso de fármacos que, como ha sucedido con Bococizumab, han visto interrumpidos sus estudios clínicos.

Zaragoza, a 23 de mayo de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13.

50002 Zaragoza

Obituario de Julius Stuart Youngner y la vacuna contra la polio de Jonas Salk

publicado a la‎(s)‎ 9 may. 2017 9:01 por Lopeztricas Jose-Manuel

OBITUARIO DE JULIUS STUART YOUNGNER

Julius Youngner falleció en su hogar, en Pittsburg, Estados Unidos, a los 96 años. Fue uno de los miembros más conspicuos del grupo de investigación de Jonas Salk que en el año 1955 consiguió preparar la primera vacuna efectiva contra la poliomielitis, apocopada polio.

Julius Youngner (en la fotografía sin gafas) aparece junto a Jonas Salk (a la izquierda, con gafas).

El desarrollo de la primera vacuna eficaz contra la polio fue diseñada por el grupo de Jonas Salk: contiene virus muertos y se ha de administrar por inyección. Aun cuando sigue vigente, y en países como Suecia es la única vacuna autorizada, la formulación de una vacuna con virus atenuados desarrollada muy poco tiempo después por el equipo dirigido por Albert Sabin, acabó siendo la vacuna más utilizada en casi todo el mundo.

El desarrollo de la vacuna de Jonas Salk llegó en el momento más oportuno, a comienzos de la década de 1950 cuando más de 50.000 niños contrajeron la infección, solo en Estados Unidos. Julius Youngner era el único superviviente del grupo de virólogos de la Universidad de Pittsburg. El tan esperado anunció de una vacuna eficaz contra la polio llegó el 12 de abril de 1955, una fecha histórica en la medicina moderna. [La Universidad de Pittsburg creó una fundación para mantener viva en la memoria este trascendental logro científico. Se trata de la «Jonas Salk Legacy Foundation», actualmente presidida por Peter L. Salk, hijo de Jonas Salk].

Desde nuestra perspectiva actual es difícil imaginar la trascendencia del anuncio del desarrollo de una vacuna eficaz contra la poliomielitis. Se hicieron sonar las campanas de los templos, se reabrieron las piscinas públicas que habían sido cerradas por temor al contagio. Antes de realizar el anuncio la vacuna se había probado en 440.000 niños de 44 estados de Estados Unidos. Transcurrido un sexenio desde la comercialización de la vacuna el número de casos de polio con secuelas paralizantes disminuyó desde 14.000 a menos de 1.000. Recomendamos también la lectura de los informes sobre Hilary Koprowski y la historia de Elisabeth Kenny.

En el año 1979 la poliomielitis se consideró erradicada de los países desarrollados.

El hijo de Jonas Salk ha valorado la importancia que Julius Youngner tuvo en el equipo de trabajo que condujo al desarrollo de la vacuna. Una situación muy diferente tuvo Jonas Salk cuando anunció públicamente el desarrollo de la vacuna, otorgándose a sí mismo casi todo el mérito del descubrimiento. En la nota de prensa del anuncio se escribía From the Staff of the Virus Research Laboratory by Jonas Salk, M.D., citando más adelante a los tres asistentes originales del equipo creado en 1949 (J. YoungnerByron L. Bennett y James Lewis), pero olvidando a los demás.

Tratando de restañar estas viejas, pero no olvidadas, rencillas de reconocimiento intelectual, Peter L. Salk, hijo de Jonas Salk, ha declarado que el desarrollo de la vacuna en la Universidad de Pittsburg fue el resultado de un trabajo conjunto. Con este y otros comentarios similares, Peter L. Salk trata de diluir los personalismos enfatizando la importancia del descubrimiento. No obstante, con Julius Youngner muere el último de los pioneros de aquella época; y con él, mueren también muchas inequidades que empañaron parcialmente el notable logro científico.

Julius Youngner desarrolló un método de tripsinización usando células de riñón de mono para producir virus en cantidades suficientes para poder llevar a cabo las investigaciones que condujeron al desarrollo de la vacuna. [La tripsinización se fundamenta en la desagregación de las células de un tejido para crear una suspensión. Dentro de esta metodología la tripsina se usa para llevar a cabo una hidrólisis proteica controlada]. Otro logro científico fue desarrollar un protocolo para desactivar el virus, manteniendo intacta su capacidad de inducir la formación de anticuerpos. Además, desarrolló un análisis colorimétrico para determinar la presencia de anticuerpos en sangre, dato clave para conocer si la vacuna estaba ejerciendo su función.

Julius Youngner también contribuyó a la comprensión del mecanismo de acción del interferón como agente antiviral en el tratamiento del cáncer y la hepatitis; en colaboración con Samuel Salvin estudió el uso del interferón-γ para el tratamiento de la gripe (influenza); y junto a Patricia Dowling para el tratamiento de la influenza equina.

Julius Stuart Youngner había nacido el 24 de octubre de 1920 en ManhattanNew York. Creció en el Bronx donde sobrevivió a una neumonía cuando contaba 7 años. En aquella época esta enfermedad infecciosa comprometía la supervivencia, incluso en la infancia. [La primera vacuna contra la neumonía y los primeros antibióticos no llegarían hasta dos décadas más tarde]. Cuando sus padres se divorciaron, Julius adoptó el apellido de soltera de su madre (Youngner).

En el año 1939 se graduó en Biología en la Universidad de New York. Pocos años más tarde se doctoró en Microbiología en la Universidad de Michigan.

Durante la Segunda Guerra Mundial trabajó en el «Proyecto Manhattan», en Oak RidgeTennessee, así como en la Universidad de Rochester, estudiando la toxicidad de las sales de uranio. Como tantos otros investigadores vinculados al «Proyecto Manhattan» en aspectos no esenciales, solo tuvo conocimiento de su finalidad última cuando se lanzaron las dos bombas atómicas sobre dos ciudades japonesas en agosto de 1945.

Mientras trabajaba en los National Cancer Institute, adscritos a los National Institutes of Health, la Universidad de Pittsburg lo contrató en 1949 como asistente del Dr. Salk. Llegó a profesor de microbiología y genética médica en la Facultad de Medicina, y responsable del Departamento de Microbiología (renombrado después «Bioquímica y Microbiología») desde el año 1966 hasta su jubilación en 1989.

Julius Stuart Youngner logró 15 patentes. En el bienio 1986-1987 fue presidente de la American Society for Virology.

Zaragoza a 9 de mayo de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Adherencia terapéutica. El coste de no tomar la medicación prescrita.

publicado a la‎(s)‎ 19 abr. 2017 9:24 por Lopeztricas Jose-Manuel   [ actualizado el 19 abr. 2017 9:24 ]

EL COSTE DE NO TOMAR LA MEDICACIÓN PRESCRITA

Tal vez el incumplimiento de las medicaciones prescritas se deba considerar una epidemia, en razón de la morbilidad y mortandad que conlleva; pero también por su peaje económico. Al menos teóricamente, esta «epidemia» es totalmente prevenible.

En Estados Unidos entre el 20% y el 30% de las recetas médicas no son retiradas en las farmacias; y aproximadamente la mitad de las dosis de medicaciones para enfermedades crónicas no se toman de manera reglada. Estos son los resultados de un estudio epidemiológico publicado en la revista Annals of Internal MedicineSe ha constatado que tratamientos tan dispares como los prescritos para una infección banal, o para una grave afección cardíaca se cumplen de manera muy irregular, tomando aproximadamente la mitad de las dosis requeridas. A este incumplimiento terapéutico se le denomina «falta de adherencia terapéutica».

El trabajo de Annals of Internal Medicine cuantifica la «falta de adherencia terapéutica» en Estados Unidos, que se halla detrás del 10% de los ingresos hospitalarios, y se considera responsable de alrededor de 125.000 fallecimientos, con un coste para los sistemas sanitarios que varía en una amplia horquilla, entre 100 y 289 billones de dólares anuales (millardos de euros, suponiendo paridad de ambas monedas).

La «ineficiencia» de muchos medicamentos en la práctica clínica se debe no pocas veces a que el cumplimiento estricto de la prescripción durante los ensayos clínicos previos a la comercialización de un fármaco no es extrapolable cuando el paciente, o su familia, asumen la responsabilidad de la administración. Muchas de las respuestas a los fármacos definidas como «paradójicas»tienen que ver con falta de adherencia  al tratamiento prescrito.

Los estudios han evidenciado que la tercera parte de los pacientes que han sufrido un trasplante renal no toman de modo regular el tratamiento inmunosupresor; alrededor del 41% de quienes han sufrido un ataque cardíaco no cumplen regladamente con la medicación antihipertensiva; y aproximadamente la mitad de los niños asmáticos, no usan los inhaladores o lo hacen inconsistentemente.

Aun cuando el problema de la «no-adherencia terapéutica» tiene una solución sencilla, por bien conocida, su consecución es compleja porque existen muchas razones que condicionan el comportamiento de los pacientes. Un ejemplo: algunos padres optan por no administrar medicamentos antiasmáticos a sus hijos, reservándolos para las fases agudas del proceso asmático, en la creencia errónea que así evitan la administración de excesiva medicación a sus hijos. Sin embargo, el proceso inflamatorio subyacente en todo cuadro clínico asmático no tratado deteriora de modo progresivo la función pulmonar, empeorando el pronóstico y comprometiendo el adecuado control de futuras crisis asmáticas.

Existen razones dispares por las que algunos pacientes dejan de tomar medicamentos para patologías cardíacas, dado que muchas de las enfermedades para las que se prescriben no producen síntomas.

Hay una motivación subliminal. Para muchas personas la toma regular de algún fármaco les recuerda que están enfermas. De modo subconsciente, la sustitución por preparados vitamínicos o por productos no estrictamente medicamentosos les «libera» de su autopercepción de enfermos.

Otro prejuicio común es que algunas personas consideran a los fármacos como sustancias químicas «no-naturales». Hay quien, tal vez influido por creencias erróneas, abandona por ejemplo las estatinas, el grupo farmacológico más prescrito hoy día para disminuir el colesterol elevado, sustituyéndolas por preparaciones que se promocionan por su contenido (no contrastado) de aceites de pescado ricos en ácidos grasos insaturados. Es necesario aclarar que la denominada tendenciosamente «medicina natural» no es medicina; es otra cosa, suponiendo que sea algo más que placebo.

El problema del incumplimiento de los tratamientos farmacológicos es especialmente importante en las denominadas «enfermedades silentes», aquellas que progresan sin dar síntomas hasta que se desbocan en forma de graves situaciones clínicas, generalmente urgencias médicas de incierta resolución. Ejemplos de estas «enfermedades silentes» son, entre otras, la hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes, por citar las más comunes. Hay muchas más.

Otra razón que subyace en la falta de adherencia terapéutica son los potenciales efectos adversos. La tendencia a informar hasta de los más infrecuentes e improbables efectos adversos retrae a muchas personas acerca de tomar los medicamentos, sobre todo durante los tratamientos crónicos. Es importante distinguir «efectos secundarios» (posibles molestias asumidas y conocidas), «efectos adversos», relativamente frecuentes; y yatrogenia (efectos verdaderamente dañinos asociados con algún medicamento que determina su rápida retirada del mercado farmacéutico). Mientras los primeros («efectos secundarios») suelen desaparecer tras algunos días de tratamiento, y no debieran ser motivo de interrupción de los tratamientos, los segundos («efectos adversos»), y sobre todo la yatrogenia, se han de comunicar al médico para llevar a cabo un reajuste de la dosis o un cambio de prescripción. Tras la comercialización de cualquier medicamento, se continúan vigilando de manera muy pormenorizada la potencial aparición de efectos adversos que, por su bajísima prevalencia, no se han evidenciado durante los estudios previos a su registro.

Un último aspecto a considerar es el coste de las medicinas. No representa, hoy por hoy, un grave problema en España, donde la sanidad es casi gratuita. Pero, en otros países, donde el paciente ha de asumir un copago importante, el coste de algunos tratamientos llega a ser determinante para la adherencia terapéutica. Por ejemplo, el gobierno egipcio entrega de modo gratuito en las farmacias un costoso medicamento (SofosbuvirSovaldi®) para la hepatitis C a las personas infectadas. [Egipto tiene la mayor incidencia mundial de hepatitis C]. Para evitar, o controlar algo, la reventa del medicamento, el paciente ha de iniciar el tratamiento en las propias farmacias, a fin de dificultar el comercio clandestino con este costoso fármaco. [Los envases abiertos son menos atractivos para la reventa].

No estaría de más que se aprovechasen las nuevas tecnologías de la comunicación para ayudar a los pacientes o sus cuidadores, tanto a llevar un registro de sus prescripciones como recordar la necesidad de una determinada dosis. Los medicamentos son excelentes e insustituibles herramientas terapéuticas. No se debe permitir que un aspecto incidental, como el incumplimiento, impida obtener el máximo beneficio clínico o, aún peor, acabar perjudicando la propia salud del paciente.

Zaragoza, 19 de abril de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Obituario de Mark Wainberg. El compromiso político de la lucha contra el SIDA.

publicado a la‎(s)‎ 18 abr. 2017 8:46 por Lopeztricas Jose-Manuel

OBITUARIO DE MARK WAINBERG

Mark Wainberg falleció el día de «Jueves Santo» (13 de abril) de 2017 mientras practicaba actividades acuáticas en Florida, Estados Unidos, a los 71 años. Era un reconocido microbiólogo que identificó la importancia de un medicamento antirretroviral, Lamivudina, para el tratamiento de pacientes infectados con VIH, tanto si han desarrollado como si no, la enfermedad sintomática (SIDA). Además luchó con denuedo para que millones de infectados en África pudiesen acceder al fármaco.

El SIDA adquirió una dimensión pandémica durante la década de 1980. En aquel entonces, Mark Wainberg trabajaba como microbiólogo en la McGill University, en Montreal, Canadá. Inició una estrecha colaboración científica con Robert Gallo (codescubridor del VIH, junto al francés Luc Antoine Montagnier). [Luc Antoine Montaigner ex aequo Françoise Barré-Sinoussirecibieron la mitad  del Premio Nobel de Fisiología y Medicina 2008 por el «descubrimiento del virus de inmunodeficiencia humano». La otra mitad del Premio Nobel de Fisiología y Medicina 2008 le fue otorgado a Harald zur Hausen, por el descubrimiento de la relación causal entre el virus del papiloma humano y el cáncer cervical, hallazgo que estimuló la investigación de una vacuna contra los serotipos más comunes del virus del papiloma humano]. [En un principio la inmunodeficiencia se creía causada por dos virus distintos. Luc Antoine Montagnier designó a “su” virus LAV; y Robert Gallo lo designó HTLV-3. Finalmente, en el año 1987 Ronald Reagan y Jacques Chirac, Presidentes a la sazón de Estados Unidos y Francia respectivamente deciden zanjar la polémica científica acerca de la autoría del descubrimiento. Se trataba de un único virus, al que se designa desde entonces VIH, «Virus de Inmunodeficiencia Humana», y se considera a ambos científicos codescubridores. Robert Galloescribió dos maravillosos artículos divulgativos en la revista Scientific American, la versión española siendo «Investigación y Ciencia»: «el primer retrovirus humano» (febrero 1987); y «el virus del SIDA» (marzo 1987)]. Desde mi punto de vista fue una inequidad no haber reconocido también a Robert Gallo en el Premio Nobel.

En el año 1989, Mark Wainberg estudió en profundidad el medicamento antirretroviral 3TC (Lamivudina), demostrando su gran eficacia contra el VIH, tanto en régimen de monoterapia como formando parte de los cócteles antirretrovirales que han logrado convertir la infección por VIH en una enfermedad crónica no-mortal, aunque incurable al día de la fecha.

Mark Arnold Wainberg nació en Montreal, Canadá, el 21 de abril de 1945. Obtuvo el Bachelor (equivalente a Licenciado) en la Universidad McGill; y el doctorado (Ph.D.) en Biología Molecular en la Universidad de Columbia,New York, Estados Unidos. [Ph.D., del latín Philosophiæ doctor, es una denominación usada inicialmente (siglo XIX) en Alemania, y adoptado pronto por el academicismo anglosajón; equivalente al de doctor en España].

Mark Wainberg entró a formar parte del cuadro docente e investigador de la Universidad McGill en el año 1974. En la actualidad era responsable de investigación sobre el SIDA del Jewish General Hospital Lady Davis Institute for Medical Research.

Mark Wainberg debió enfrentarse a posturas que negaban la relación entre la infección por VIH y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), como la mantenida por el Presidente Sudafricano Thabo Mbeki, sucesor en 1999 del primer presidente negro, Nelson MandelaThabo Mbeki mantenía que el colapso del sistema inmune característico del SIDA se debía a la pobreza extrema de amplias capas sociales. Su mensaje caló entre grupos sociales marginales que desdeñaron las medidas profilácticas, contribuyendo a su propia desgracia. Sudáfrica tiene uno de los índices de infección por VIH y SIDA más elevados del mundo.

En su condición de presidente de la International AIDS Society, el Dr. Wainberg luchó para que Durban (Sudáfrica) fuese elegida sede de una importante conferencia mundial sobre el SIDA en el año 2000, aprovechando este foro para dar a conocer que pocos africanos tenían acceso a fármacos antirretrovirales.

Durante la sesión inaugural, Mark Wainberg quiso que el Presidente, Mbeki, cambiase su discurso reconociendo públicamente la infección por VIH como causa del SIDA. No lo consiguió. Es imposible valorar las consecuencias que este hecho ha tenido en la política de lucha contra la enfermedad en el país con mayor incidencia mundial de la infección. Entre los años 2000 y 2005, se registraron globalmente alrededor de 330.000 muertes por SIDA, según un estudio de la Universidad de Harvard. La presidencia de Thabo Mbeki concluyó en el año 2008.

Durante la conferencia sobre el SIDA que tuvo lugar en DurbanMark Wainberg, y otros científicos, criticaron con amargura la existencia de dos mundos diferentes. Mientras los pacientes de países con elevados estándares de desarrollo tienen acceso a los tratamientos farmacológicos, millones de personas, que viven en los países más castigados por la infección carecen de acceso a cualquier tipo de tratamiento. Se sentía indignado por la actitud inmensamente irresponsable del entonces presidente sudafricano, poniendo en tela la evidencia científica.

Seis años después de la conferencia celebrada en Durban (Sudáfrica), tuvo lugar una reunión científica internacional sobre el SIDA, en Toronto, Canadá. La presencia de Mark Wainberg determinó que el entonces presidente canadiense, Stephen Harper, no asistiese a la inauguración para no dañar las relaciones diplomáticas con Sudáfrica. Mark Wainberg no escatimó críticas. En el discurso de inauguración de la conferencia (fotografía que acompaña al texto) declaró que el presidente canadiense «se había situado en el lado equivocado de la historia»Mark Wainberg dejó de ver el mundo a través del microscopio para involucrarse en el activismo político. Era para él inaceptable que la ignorancia e ignominia de algunos políticos, por acción en unos casos, por dejación en otros, puedan dar al traste con trascendentes logros científicos que contribuyen a disminuir el sufrimiento humano.

Mark Wainberg era un judío ortodoxo moderno, oxímoron que le llevó a apoyar las marchas reivindicativas de los grupos homosexuales. El año pasado, 2016, donó una Torah a una sinagoga etíope de Jerusalén, en memoria de una niña de 16 años, de esa nacionalidad, apuñalada durante la marcha del día de orgullo gay, posiblemente por intolerantes judíos ultra-ortodoxos.

 Zaragoza, a 18 de abril de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

1-10 of 695