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Deficiencia de ornitina transcarbamilasa

publicado a la‎(s)‎ por Lopeztricas Jose-Manuel   [ actualizado el ]

DEFICIENCIA DE ORNITINA TRANSCARBAMILASA

La «deficiencia de ornitina-transcarbamilasa» es una genopatía que da lugar a hiperamonemia. Las elevadas concentraciones plasmáticas de ion amonio (la forma biológicamente activa del amoníaco) son especialmente tóxicas para el cerebro.

La «deficiencia de ornitina-transcarbamilasa» afecta a los niños varones, siendo muy rara en las niñas (el gen que codifica la síntesis de la enzima ornitina-transcarbamilasa se ubica en el cromosoma X). Desde un punto de vista citogenético es Xp11.4, significando que se halla en el brazo corto (q) del cromosoma X en la posición 11.4 respecto del centrómero).

En su versión más grave la «deficiencia de ornitina-transcarbamilasa» debuta el primer o segundo día de vida del recién nacido. El niño permanece letárgico, incapaz de succionar la leche materna (o el sucedáneo adaptado), con muy escasa regulación de su temperatura corporal y su respiración, crisis convulsivas, derivando hacia un estado comatoso. Además sufre una grave y progresiva hepatopatía.

En algunos afectados la sintomatología es mucho más leve y debuta en la edad adulta tardía. Esta versión de la deficiencia tiene idéntica prevalencia en hombres y mujeres. Algunas manifestaciones clínicas de esta forma tardía de la «deficiencia de ornitina transcarbamilasa» incluyen conducta errática, disminución del nivel de conciencia, cefaleas, vómitos, aversión a alimentos proteicos, y convulsiones.

Los afectados de «deficiencia de ornitina-transcarbamilasa» en su manifestación más grave (recién nacidos) carecen del gen que codifica la síntesis de esta enzima. En cambio la presentación más tardía y con sintomatología auto-limitada se debe a la presencia de un gen defectuoso pero con actividad residual.

La ornitina-transcarbamilasa es la primera enzima del «ciclo de la urea». La ausencia total de esta enzima, o la síntesis de un enzima con baja o muy baja actividad, bloquea el «ciclo de la urea». La consecuencia es la incapacidad de eliminar el nitrógeno. Somos animales ureotélicos (véase más adelante en este mismo informe).

La síntesis de urea (carbamida) en el hígado es la ruta principal de eliminación de iones amonio (NH4+).

Un bloqueo de la síntesis de carbamoilfosfato (carbamilfosfato) o de cualquiera de las cuatro etapas del «ciclo de la urea» causa efectos devastadores porque no existe una ruta alternativa para la biosíntesis de urea. [Recuérdese que el «ciclo de la urea» o «ciclo de carbamida» fue la primera vía metabólica cíclica que se desentraño, en el año 1932, hito de la bioquímica debido a Hans Adolf Krebs].

Todos los defectos metabólicos del «ciclo de la urea» conducen a un incremento de las concentraciones de ion amonio en sangre (hiperamonemia). ¿Por qué la hiperamonemia es tan tóxica? La cuestión no se ha dilucidado, si bien parece que las concentraciones elevadas de glutamato y glutamina provocan efectos osmóticos que desencadenan gravísimos daños cerebrales.

Una de las genopatías relacionadas con la bioquímica de la urea es la deficiencia de alguna de las dos enzimas siguientes: carbamilfosfato-sintetasa; y la ornitina-transcarbamilasa. Una estrategia para soslayar este error del metabolismo es la siguiente:

Los niños con «deficiencia de la ornitina-transcarbamilasa», no pueden usar la citrulina y el arginina-succinato para deshacerse del nitrógeno. La síntesis de estos dos intermediarios metabólicos se halla bloqueada. Bajo estas circunstancias se acumula nitrógeno en forma de glicina y glutamina. El objetivo es, pues, eliminar estos dos aminoácidos del organismo. Para ello se aporta una dieta pobre en proteínas pero suplementada con grandes cantidades de benzoato y fenilacetato (a veces, apocopada como fenacetato). Ambos compuestos se convierten en hipurato y fenilacetil-glutamina respectivamente, que se excretan por vía renal.



La mayoría de los organismos terrestres son ureotélicos, esto es, excretan el excedente de nitrógeno en forma de urea.

Sin embargo, la urea no es la única vía de eliminación del nitrógeno. Los vertebrados e invertebrados acuáticos eliminan el exceso de nitrógeno directamente en forma de ion amonio (NH4+), denominándose por ello animales amoniotélicos.

La evolución ha logrado éxitos impresionantes. Así, por ejemplo, el llamado pez pulmonado, de sólito amoniotélico (excreta ion amonio), se convierte en uretotélico (excreta urea) cuando las condiciones de su hábitat se tornan desfavorables, durante los períodos de sequía en los que se ve obligado a vivir fuera del agua.

Tanto los animales ureotélicos como los amoniotélicos precisan de suficiente cantidad de agua para la excreción del excedente de nitrógeno, bien en forma de urea (ureotélicos), bien como catión amonio (amoniotélicos).

Los organismos uricotélicos excretan el exceso de nitrógeno en forma de ácido úrico (una base púrica). Esta ruta de eliminación es muy poco exigente en agua. Esta forma de eliminación (como ácido úrico) es una adaptación evolutiva muy útil en animales que ponen huevos, con membranas impermeables que acumulan productos de desecho. Así, pues, la ruta de eliminación del nitrógeno ha evolucionado en función del hábitat, y sus condiciones de hidratación.

Zaragoza a 20 de octubre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Influencia de la economía en la salud

publicado a la‎(s)‎ 19 oct. 2017 9:03 por Lopeztricas Jose-Manuel

INFLUENCIA DE LA ECONOMÍA EN LA SALUD

 La salud de la economía de un país y la salud de sus ciudadanos están estrechamente interconectadas; pero no siempre en el sentido que se podría inferir a primera vista. Hay sorpresas.  En los escenarios en los que la economía se consolida y el desempleo disminuye, la mortalidad ¡aumenta!, si bien a corto plazo. Con una perspectiva mayor la salud económica y la sanitaria corren parejas, como dicta el sentido común.

Un estudio retrospectivo realizado en la Unión Europea ha recopilado información anterior a, y durante, la última Gran Recesión que comenzó en otoño de 2008. Halló que con cada incremento del 1% en la tasa de desempleo la mortalidad global disminuía un 0,5%. Otros estudios realizados tanto en Europa como en Estados Unidos han confirmado esta relación de manera bastante fidedigna.

Esta relación inversa entre deterioro de las condiciones de vida y mortalidad parece ilógica. Cabría pensar que con una economía más boyante se dispondría de más recursos para promocionar la salud y el bienestar general.

Una economía en crecimiento genera mayores ingresos, pero a costa de una mayor contaminación. La relación entre producción de bienes y polución es inobjetable. Y el deterioro de las condiciones medio-ambientales ejerce un efecto indubitado sobre la salud. Según algunos investigadores (David Cutler y Wei Huang, de la universidad de Harvard; y Adriana Lleras-Muney de la universidad de California, Los Ángeles), al menos dos terceras partes del incremento de mortandad global son achacables al deterioro del medio ambiente en un contexto de mayor dinamismo económico.

La situación es diferente en economías basadas primordialmente en la agricultura. En sociedades predominantemente rurales la mejora de la economía se traduce en una disminución de la mortandad global. Esta correlación unívoca cambió a partir de 1945, final de la Segunda Guerra Mundial, cuando las sociedades occidentales se recondujeron hacia una concentración de la población en grandes urbes.

Otra investigación publicada en la revista Health Economics refuerza la hipótesis de la contaminación. Una investigación epidemiológica suscrita por José Tapia Granados de la universidad de Drexel (PhiladelphiaPasadena), Estados Unidos) y Edward Ionides de la universidad de Michigan (Estados Unidos) hallaron la siguiente relación: por cada incremento de un punto porcentual de la tasa de desempleo se observa una disminución del 1% en la mortalidad, tanto por causas respiratorias como cardiovasculares. En ambos tipos de patologías la contaminación ambiental representa un vector importante.

Por ejemplo, en España, donde la Gran Recesión fue más dramática, entre los años 2008 y 2010 la mortalidad debida a enfermedades respiratorias se redujo un 16%, mientras que durante un período de tiempo similar anterior a 2008 la disminución de estas patologías fue del 3,2%.

Existen otros factores que contribuyen a elevar la mortalidad durante las fases de expansión económica. Los riesgos ocupacionales, el estrés laboral, el consumo de bebidas alcohólicas y tabaco, la mayor movilidad, son factores que inciden en un aumento de la mortalidad global.

Durante los períodos de recesión las personas llevan un estilo de vida más comedido, gastan menos, comen más sano (comer poco es fuente indubitada de buena salud), duermen más y sus actividades se reducen. En resumen, viven, muchas veces sin ser conscientes, de modo más saludable.

Otro estudio epidemiológico evidencia que una mayor tasa de desempleo se asocia con menos obesidad, mayor actividad física y mejor dieta (no excesos culinarios). Por el contrario, los casos de suicidios aumentan, pero no hasta el grado de contrarrestar en términos estadísticos los beneficios antes comentados.

Como se ha escrito al comienzo del artículo, aun cuando a corto plazo las depresiones económicas aumentan la esperanza de vida, medida en términos de una reducción de la mortalidad, a largo plazo (décadas) la economía y la salud de la población corren parejas. Así se observó en Japón durante los ciclos expansivos de las décadas de 1960 y 1970. Y así se observó también, en sentido contrario, durante la Gran Depresión mundial de la década de 1930, cuando se redujo sustancialmente la esperanza de vida.

Las naciones más ricas son también más saludables, un efecto que se mantiene a través de generaciones. Los niños y adolescentes son particularmente sensibles durante su etapa de formación.

La vida intrauterina ejerce una trascendente influencia sobre nuestro desarrollo en la vida, influyendo en aspectos tan variopintos como el grado formación académica, el nivel salarial conseguido; y, consiguientemente, nuestra salud y longevidad.

No hay dudas acerca de que el aumento de los estándares socio-económicos mejoran las condiciones de vida de los ciudadanos, pero raramente del modo igualitario que sería deseable.

Zaragoza a 19 de octubre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Adrenoleucodistrofia. Primera terapia génica.

publicado a la‎(s)‎ 18 oct. 2017 10:22 por Lopeztricas Jose-Manuel

ADRENOLEUCODISTROFIA. PRIMERA TERAPIA GÉNICA

Imagen computerizada del cerebro de un paciente con adrenoleucodistrofia  donde se evidencia la progresiva desmielinización (A ® B) (pérdida de sustancia blanca).

La adrenoleucodistrofia (ADL) es una gravísima enfermedad, por su sintomatología e irreversibilidad, causada por una mutación en el cromosoma X. Se engloba en un conjunto de enfermedades neurodegenerativas denominadas genéricamente leucodistrofias. Todas ellas comparten una característica anatómico-patológica: la desaparición de la envoltura de mielina de muchos axones del sistema nervioso central y periférico. Esta pérdida de mielina tiene su trasunto en graves e irreversibles alteraciones neurológicas.

Al tratarse de una mutación del cromosoma X, las mujeres actúan como portadoras y perpetuadoras de la genopatía. Los hijos varones (XY) de una madre portadora tienen una probabilidad del 50% de padecer la enfermedad si heredan la copia (alelo) defectuoso del cromosoma X. Más específicamente, el gen mutado se designa como ABCD1. Se localiza en el brazo corto (q) del cromosoma X, en la posición 28 a partir del centrómero. De modo abreviado: Xq28.

La prevalencia de adrenoleucodistrofia es de 1 caso por cada 21.000 nacimientos vivos.

Los enfermos de adrenoleucodistrofia (ADL) acumulan ácidos grasos de cadena muy larga, sobre todo en el cerebro y las glándulas adrenales. El gen (carencial o no-funcional) de los afectados por la enfermedad codifica una proteína que escinde los ácidos grasos de cadena muy larga, para su posterior oxidación metabólica (β-oxidación).

Una consecuencia de la acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga en la región cortical de las glándulas adrenales es la destrucción de las células que sintetizan y segregan hormonas esteroides fundamentales para el metabolismo. Se desarrolla enfermedad de Addison.

La adrenoleucodistrofia debuta durante la infancia, entre los 4 y 14 años de edad. Los primeros síntomas se pueden confundir con problemas de adaptación escolar (retraimiento, comportamientos agresivos catalogados de rabietas infantiles). Pronto aparecen otros síntomas más graves, tales como pérdida de memoria y alteraciones del equilibrio. El cuadro patognomónico se complica con alteraciones visuales, auditivas, ataxia. fatiga, vómitos intermitentes, excesiva pigmentación de la piel y signos de demencia. La supervivencia desde el diagnóstico no suele sobrepasar un lustro.

Una enfermedad similar, pero de inicio tardío (entre los 21 y los 35 años aproximadamente), denominada adrenomieloneuropatía (AMN) cursa con rigidez, debilidad, parálisis de los miembros inferiores y ataxia. La progresión, aun cuando también se acompaña de moderado deterioro neurológico, es menos dramática. El 50% de las mujeres portadoras del gen de la adrenoleucodistrofia (ADL) desarrollarán una clínica moderada de adrenomieloneuropatía (AMN).

La «adrenoleucodistrofia neonatal» es una enfermedad estrechamente relacionada pero de aparición muy temprana (neonatos).

Hasta ahora los únicos tratamientos para la adrenoleucodistrofia eran, bien un trasplante de médula ósea de un donante compatible; o un trasplante de sangre del cordón umbilical si éste se había conservado al nacer. No obstante ambas técnicas son onerosas y bastante peligrosas, con una mortalidad de aproximadamente el 20%. Además, los que sobreviven arrastran de por vida graves discapacidades.

Sin embargo, un estudio (Starbean Study) publicado online en la revista The New England Journal of Medicine, ha dado a conocer un tratamiento mediante una terapia génica (designada como Lenti-D™), carente de efectos adversos, pero con una limitación: ha de aplicarse muy temprano, cuando aparecen los signos premonitorios de la enfermedad, solo detectables mediante escáneres cerebrales.

El estudio ha involucrado a 17 niños y adolescentes con edades comprendidas entre los 4 y 13 años de edad. Todos recibieron la terapia génica experimental. Dos años más tarde, 15 de ellos estaban normales sin síntomas objetivos de la enfermedad.

De los dos muchachos que no respondieron, uno de ellos murió porque la enfermedad progresó tan rápidamente que nada pudo hacer la terapia génica. El otro abandonó el estudio para someterse a un trasplante de médula ósea, falleciendo por las complicaciones sufridas.

El estudio abre inusitadas esperanzas para la generalización de terapias génicas en enfermedades cerebrales hasta ahora irresolubles.

La investigación que condujo al desarrollo de la terapia génica contra la adrenoleucodistrofia comenzó con Amber Salzmann, una ejecutiva con doctorado en matemáticas, que trabaja para la multinacional farmacéutica GlaxoSmithKline Pharma. En el año 2000 su sobrino recibió el diagnóstico de adrenoleucodistrofia. Hasta entonces sus únicas referencias de la enfermedad procedían de una famosa película Lorenzo’s Oil, «El aceite de la vida» en su versión española.

Cuando decidieron utilizar la terapia génica en la adrenoleucodistrofia, se enfrentaron a dos antecedentes muy desfavorables. Hacía poco que la terapia génica había caído en desgracia después de que Jesse Gelsinger, de 18 años, muriese durante un tratamiento experimental contra la deficiencia de ornitina-transcarbamilasa. Además, en el año 2003, cuatro de nueve niños que recibieron terapia génica para una inmunodeficiencia desarrollaron leucemia.

No obstante los antecedentes, se optó por una apuesta arriesgada: utilizar el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) desactivado como portador del gen ausente o defectuoso en el genoma de los niños con adrenoleucodistrofia. El VIH es, hoy por hoy, el mejor transportador de genes a las células humanas. Pero su sola mención obliga a adoptar medidas de seguridad extraordinarias.

Los primeros estudios se realizaron en Francia. Los investigadores modificaron una versión desactivada del VIH, insertando en el genoma vírico el gen ausente o defectuoso en los pacientes con adrenoleucodistrofia.

El procedimiento consiste en extraer células madre de la médula ósea de niños con adrenoleucodistrofia. A continuación se inserta el gen deficitario en el genoma de las células madre, usando el VIH desactivado como vector. Finalmente las células madre, genéticamente corregidas, se inyectan de nuevo en el niño. Estas células madre corregidas comienzan un largo proceso de multiplicación en la médula ósea. Al cabo de 1 año aproximadamente algunas células difunden en el tejido nervioso especializándose en células de glía. Estas células, genéticamente correctas, aíslan las neuronas adyacentes, bloqueando la desmielinización de sus axones; y, en última instancia, deteniendo el proceso neurodegenerativo. Es como si las células de glía genéticamente corregidas tomaran el control sobre las neuronas adyacentes, bloqueando su degeneración (desmielinización).

En los primeros ensayos, esta terapia génica contra la adrenoleucodistrofia ha superado todas las expectativas de los investigadores, lográndose detener la degeneración cerebral de los niños afectados.

No obstante, la terapia génica ha de realizarse muy prontamente porque el periodo de latencia hasta observar resultados (1 año aproximadamente) puede ser excesivo en niños con sintomatología muy evidente. En estos casos, la degeneración puede haber alcanzado el umbral de no-retorno.

El inesperado éxito de este pequeño estudio piloto ha sido suficiente para crear la compañía Bluebird Bio, que espera comercializar la primera terapia génica contra la adrenoleucodistrofia.

Bluebird Bio ha ampliado el estudio a otros ocho niños, comparando los resultados con un grupo de niños a los que se sometió a trasplante de médula, actuando éstos a modo de «grupo control».

El precio de la potencial nueva terapia génica se hará público cuando sea autorizada. Los expertos asumen que su coste será similar al de un trasplante de médula ósea (cientos de miles de dólares). Puede parecer muy elevado, pero considérese que la terapia génica, a diferencia de los trasplantes de médula ósea, parece ser un tratamiento curativo.

Zaragoza, a 17 de octubre de 2017

 

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Homeopatía, la "eficacia terapéutica" de la nada

publicado a la‎(s)‎ 17 oct. 2017 11:29 por Lopeztricas Jose-Manuel

HOMEOPATÍA

LA «EFICACIA TERAPÉUTICA» DE LA NADA

La homeopatía «trata» la enfermedad mediante la administración de dosis extremadamente bajas de sustancias u oligoelementos varios, de acuerdo al dogma, jamás demostrado, según el que «lo semejante cura lo semejante» («similia similibus curentur»).

La oferta homeopática consiste en administrar al enfermo dosis bajísimas de las mismas sustancias que, a dosis normales causarían en personas sanas un cuadro clínico similar al de la enfermedad que se pretende curar o aliviar.

Por ejemplo, el remedio homeopático Allium cepa deriva de la cebolla común. El contacto con cebolla cruda da lugar a secreción lagrimal por su acción irritante sobre la mucosa de nariz y ojos. Todos lo hemos experimentado alguna vez cuando cortamos una cebolla, o nos hallamos próximos a quien lo hace. El preparado homeopático a base Allium cepa se prescribe en personas con irritación de la mucosa ocular y nasal, sintomatología habitual de los procesos alérgicos, la otrora denominada «fiebre del heno».

Otros remedios homeopáticos están elaborados con extractos de plantas muy conocidas, como las hojas de belladona, la flor de árnica, y la camomila; pero también con minerales como el sulfuro o metales como el mercurio; así como productos de origen animal como la tinta de calamar y venenos de serpientes. La variedad de sustancias usadas en las formulaciones homeopáticas es casi tan amplia como la imaginación y disponibilidad de los formuladores.

El proceso de preparación de estos remedios se fundamenta en diluciones sucesivas, de tal suerte que «cuanto mayor sea la dilución (menor la concentración) de la sustancia, mayor es la eficacia del preparado».

La homeopatía se ha querido promocionar como una «medicina individualizada», en el sentido de adecuar el remedio a cada paciente, de tal suerte que una misma enfermedad se puede abordar por los homeópatas con remedios distintos. Este hecho, promocionado por la medicina homeopática como una virtud, es, en verdad, paradigmático de la insolvencia de dicha praxis terapéutica.

La homeopatía adquirió cuerpo de doctrina gracias a Samuel Hahnemann a partir del año 1807. Algunos alumnos, convencidos se convirtieron casi en apóstoles de dicha práctica aseverando logros médicos jamás demostrados y menos aún explicados. Téngase en cuenta que la homeopatía surgió en un época en que los médicos daban por cierto que las enfermedades se transmitían por miasmas. Todavía no había surgido la microbiología. Por otra parte la escasez de medicinas fiables otorgaba credibilidad a casi cualquier remedio que aliviase la enfermedad. No era necesario análisis ni comprobación previa. Los estudios clínicos se iniciaron  a partir de la introducción del antibiótico Estreptomicina para el tratamiento de la tuberculosis en la década de 1940. Al albur de la inexistencia de una verdadera ciencia farmacológica, casi cualquier remedio era bien recibido por la medicina que, no lo olvidemos, muchas veces ha progresado a partir de la adopción de remedios tradicionales usados por las gentes desde antiguo.

El efecto placebo es parte consustancial de cualquier práctica médica. Las personas suelen mejorar tras la visita a un médico que les inspire confianza. Y el efecto placebo (etimológicamente «complacer») es bien conocido, incluso evaluado, en la farmacología. Se le tiene en cuenta a la hora para estimar la eficacia de cualquier nuevo medicamento. Los pacientes que reciben placebo en lugar del medicamento, mejoran por el convencimiento de estar siendo tratados. Una acción similar podría explicar el efecto, para algunas personas indiscutible, de la homeopatía.

Zaragoza a 17 de octubre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

El cáncer en África

publicado a la‎(s)‎ 16 oct. 2017 9:19 por Lopeztricas Jose-Manuel

EL CÁNCER EN ÁFRICA

Niña africana con linfoma de Burkitt: linfoma de células B de rápida progresión, más común en niños y adultos jóvenes, sobre todo los afectados de inmunodepresión.  

Dos empresas farmacéuticas, la norteamericana Pfizer y la india Cipla, de común acuerdo con la American Cancer Society, han decidido vender a seis países africanos dieciséis de los fármacos antineoplásicos más habituales a un precio solo ligeramente superior al de su coste de producción. De este modo se pretende disminuir la mortandad por cáncer en África (más precisamente en los seis país seleccionados) reduciendo las escandalosas diferencias de mortandad por cáncer en relación a la de los países desarrollados.

Pfizer ha declarado que los precios de sus medicamentos antineoplásicos se venderán con un reducidísimo margen de beneficio; y la compañía india Cipla, con sede en Mumbai (antiguo Bombay) suministrará los medicamentos en comprimidos o cápsulas a 50 centavos de dólar; y algunos viales para infusión intravenosa a 10 dólares, una fracción de su precio de venta en los países desarrollados.

Un grupo de expertos oncólogos norteamericanos simplificará los complejos protocolos de tratamiento anticanceroso adecuándolos a los limitados equipamientos de muchos hospitales africanos. A esto se añadirá el trabajo de programadores de IBM (Investment Bussiness Machines) que desarrollarán aplicativos informáticos que facilitarán vía online la información de oncólogos norteamericanos a sus colegas africanos.

Según la Organización Mundial de la Salud, el cáncer mata cada año a 450.000 africanos, cifra que se duplicará en el año 2030 si la situación no cambia sustancialmente. Los cánceres más comunes en África son los que consiguen mejores respuestas en los países desarrollados, los tumores de mamacérvix y de próstata.

En Estados Unidos y Europa, alrededor del 90% de las mujeres con cáncer de mama sobreviven al cabo de un lustro desde su diagnóstico (criterio de curación); este porcentaje se reduce hasta el 46% en Uganda; y a solo el 12% entre las mujeres gambianas.

Mientras la leucemias infantiles tienen un índice de curación en Estados Unidos y Europa del 90%, en África apenas alcanza el 10% (valor estimativo).

En el acuerdo de colaboración participan la American Cancer Society, la Clinton Health Access Initiative (creada en 2002 por el expresidente Bill Clinton), IBM, National Comprehensive Cancer Network, una alianza de los cinco hospitales punteros norteamericanos en oncología, junto a la African Cancer Coalition, una red formada por 32 oncólogos africanos de 11 países.

Tal como sucedió en los países desarrollados, el incremento de la esperanza de vida entre los africanos lleva aparejado un aumento de la incidencia de procesos cancerosos. Sin embargo, a diferencia de los países con elevados estándares de desarrollo, en África este aumento de la incidencia no ha llevado aparejado un progreso tecnológico. Existen muy pocos oncólogos, aparataje de radioterapia, y hospitales quirúrgicos especializados.

Muchos tumores no se diagnostican correctamente; a veces se recurre a la brujería en primera instancia; y prácticamente el 80% de los pacientes acuden a un médico cuando las células malignas han invadido los ganglios y existen numerosas metástasis. Los médicos se enfrentan en África a tumores en estadios nunca vistos en países desarrollados.

En muchas comunidades africanas se está habituados a la malaria, el SIDA o la fiebre tifoidea, pero apenas conocen el cáncer, achacándolo a veces a hechizos o brujería, sobre todo en las comunidades rurales. Por esta razón los enfermos sufren, además de la propia enfermedad, el rechazo dentro de su comunidad, incluso en el entorno de sus generalmente extensas familias.

Muchas personas carecen de los mínimos recursos económicos para poder realizar una biopsia o para pagar unos días de estancia fuera de su hogar mientras esperan los resultados clínicos y su correspondiente diagnóstico. Cuando éste es desfavorable la situación se agrava; y muchos optan por regresar a sus aldeas a morir, sin recibir una mínima atención ni cuidados paliativos. [En algunos países un ciclo de quimioterapia cuesta $110; y una sesión de radioterapia $85, cifras que muy pocas personas pueden afrontar].

En Etiopía, uno de los países beneficiados por el nuevo acuerdo, solo trabajan cuatro oncólogos para 100 millones de habitantes. Nigeria, el país más poblado de África, solo cuenta con 40 especialistas para sus 186 millones de habitantes.

Uganda dispone de un Instituto Oncológico erigido en el año 1967 gracias a Fred Hutchinson Cancer Research Center. Fue pionero cuando se creó pero la falta de mantenimiento ha ido deteriorando y dejando obsoleta la tecnología, puntera en su día. Por ejemplo, la fuente de cobalto de su máquina para radioterapia se ha vuelto tan débil que las sesiones de radiación que normalmente duran unos minutos, han de prolongarse durante más de 1 hora.

En la actualidad hay gran escasez de medicamentos anticancerosos en la mayoría de los países de África; y, donde los hay, los precios son prohibitivos.

Al socaire de estas carencias surgen las falsificaciones de fármacos. La Organización Mundial de Salud ha establecido sistemas de vigilancia frente a las falsificaciones para los fármacos contra la malaria (paludismo), y el SIDA (antirretrovirales). Pero, hoy por hoy, no dispone de estrategias para garantizar que los medicamentos antineoplásicos cumplan las exigencias mínimas de calidad.

Los enfermos con recursos económicos acuden a clínicas en Sudáfrica o India. Aquellos que tienen acceso a los círculos de poder político utilizan (expolian sería más preciso) los recursos del país para pagar sus tratamientos en clínicas europeas o norteamericanas.

Muchos pacientes descubren que lo que están recibiendo son falsificaciones cuando observan la excelente tolerancia de los medicamentos anticancerosos, y que, por ejemplo, no pierden el cabello cuando reciben ciclos de quimioterapia.

En el acuerdo establecido se incluyen antineoplásicos clásicos como VinblastinaBleomicina y Flurouracilo. De todos ellos, con las patentes caducadas, existen versiones genéricas.

Los dieciséis fármacos anticancerosos incluidos en el acuerdo son claramente insuficientes. Sin embargo representan el 75% del presupuesto asignado a oncología de muchos países de África. Por ello, a pesar de las limitaciones, el acuerdo ha sido bien recibido.

La actitud de la industria farmacéutica ha cambiado desde la década de 1990 cuando se negaron a rebajar los precios de los medicamentos antirretrovirales con el consiguiente elevado peaje en términos de muerte y sufrimiento. Se aprendió la lección; y ahora casi todas las empresas farmacéuticas ofrecen donaciones y «precios diferenciados» de sus fármacos en relación a los de los países ricos.

Las empresas farmacéuticas compiten por figurar en el índice Access to Medicines Index, que clasifica a los laboratorios en función de su aportación de medicinas a los países más pobres del mundo.

Hay que distinguir el recorte de precios de las políticas caritativas. Un ejemplo de estas últimas fue la donación por parte de Pfizer de 500 millones de dólares en antibióticos para contribuir a la lucha contra el tracoma. [Tracoma es una infección ocular causada por Clostridium trachomatis, frecuente causa de ceguera infantil en países subdesarrollados]. Las campañas caritativas tienen una limitación temporal, y son importantes en escenarios de crisis sanitarias. En cambio las políticas de «precios diferenciados» son sostenibles porque no suponen pérdidas económicas para los donantes al recibir una contraprestación por los gastos producción.

Los laboratorios cargan en el precio de los medicamentos que comercializan los costes de fabricación, envasado, almacenamiento y transporte; así como los de investigación, comercialización y farmacovigilancia; junto con el consiguiente beneficio empresarial. En la venta a los países pobres solo se cargan los costes de fabricación, envasado, almacenamiento y transporte, soslayando los costes intangibles y reduciendo al mínimo los réditos económicos.

La compañía farmacéutica india Cipla reducirá los precios de sus medicamentos a una octava parte del coste del de sus genéricos en Estados Unidos. Al objeto de reducir costes de logística, llevará a cabo su fabricación en sus factorías en Uganda y Sudáfrica.

Cipla tiene una larga tradición en suministrar medicinas a países pobres. En el año 2001 Yusuf K. Hamied, director ejecutivo convulsionó el mercado farmacéutico mundial ofreciendo a «Médicos Sin Fronteras» una triple terapia contra el SIDA por $350 anuales. [La misma triple terapia se comercializa en los países desarrollados por doce mil dólares anuales ($12,000)]. Esta oferta provocó una cascada de rebajas de precios que condujo a la creación de agencias donantes como PEPFAR (creado bajo el auspicio de Laura Bush, esposa del expresidente de Estados Unidos, y la Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria.

En un principio se creó la Clinton Health Access Iniatitive (conocida por su acrónimo CHAI), que actuó a modo de intermediario entre la American Society of Cancer y los laboratorios farmacéuticos.

Mientras Mrs. Hilary Clinton fue Secretaria de Estado (equivalente a nuestro Ministro de Asuntos Exteriores) durante la Administración Obama, el asunto planteó conflicto de intereses. Si Mrs. Clinton hubiese ganado las últimas elecciones, la Fundación Clinton se hubiese desvinculado del proyecto. El resultado de las elecciones presidenciales ha permitido que el  proyecto continuase en su actual estructura.

CHAI no ha trabajado con anterioridad con medicamentos anticancerosos, pero la organización tiene amplia experiencia en la negociación de precios de vacunas para países pobres, y estrategias para resolver problemas varios, desde la financiación compartida, hasta otros estrictamente logísticos, como la gestión de transportes refrigerados y las luchas contra la extendida corrupción en esos países.

La iniciativa no quiere limitarse a estos 16 fármacos; espera ampliar la lista tanto como sea posible.

Se estima que harán falta unos quince años para que los estándares del tratamiento del cáncer en África se acerquen  a los que disponemos en los países desarrollados.

Uno de los problemas más onerosos es el escaso número de oncólogos en África; y la consiguiente imposibilidad de sub-especialización, cada vez más necesaria en un área de la medicina con creciente complejidad. A fin de solventar esta grave limitación, National Comprehensive Cancer Network, que reúne a 27 oncólogos especialistas de Estados Unidos, ha publicado directrices de tratamiento de distintos tipos de cáncer. Estas guías clínicas son muy útiles para oncólogos de todo el mundo, en especial para quienes tienen dificultades de acceder a las fuentes de información bibliográfica de mayor impacto.

La empresa informática IBM está integrando estas directrices en su programa Watson. El aplicativo informático guía al oncólogo a través de una serie de preguntas acerca de parámetros analíticos y clínicos del paciente, ofertando una serie de opciones terapéuticas, junto a la bibliografía en que se sustentan.

El éxito de este tipo de programas remeda otro ya realizado con relativo éxito contra el SIDA. Con el virus VIH se confrontaba un único germen infeccioso; y la «triple terapia» ha contribuido a convertir la otrora enfermedad mortal en una patología crónica. En cambio el «cáncer» es un término genérico que incluye un sinnúmero de enfermedades muy complejas que pueden involucrar a casi cualquier tejido u órgano del cuerpo. El número de medicamentos es muy amplio, así como sus asociaciones («protocolos de quimioterapia»).

Un ejemplo de cómo se pueden enfocar los problemas lo hallamos en Kenia. Su Programa Nacional de Salud carga un bono de $8 a $200, desde hace dos años para tratar el cáncer. En la actualidad, alrededor del 8% de su presupuesto de salud se invierte en el cáncer.

Hace tres años, los pacientes carentes de recursos debían esperar no menos de 18 meses para acceder a tratamiento de radioterapia en el único hospital público con esta tecnología, Kenyatta National Hospital. Para muchos pacientes la espera era demasiado prolongada. Ahora, con la nueva política, que amplía la cobertura sanitaria, los enfermos pueden acudir a los hospitales privados concertados; y el problema de las lista de espera prácticamente se ha resuelto.

En los  países desarrollados el cáncer ha dejado de ser una enfermedad inevitablemente mortal convirtiéndose en una patología grave contra la que existen numerosas y eficaces estrategias terapéuticas. Esta situación no ha llegado a África; y es nuestra obligación ética lograr que sea así.

Zaragoza, 16 de octubre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Talidomida, resurgimiento de un medicamento maldito

publicado a la‎(s)‎ 7 oct. 2017 11:06 por Lopeztricas Jose-Manuel

RESURGIMIENTO DE UN MEDICAMENTO MALDITO

Para la mayoría de la gente alfa-N-ftalimido-glutarimida no significa nada. No así cuando se menciona la forma apocopada de este nombre, Talidomida. Ha transcurrido más de medio siglo, y los niños que nacieron con graves malformaciones tras la toma del medicamento por sus madres durante su gestación, hoy casi ancianos, son un ejemplo todavía vivo de los riesgos asociados a la laxitud de la regulación farmacéutica.

La Talidomida se sintetizó primero en Suiza en 1953 por los entonces laboratorios Ciba; y un año después, 1954, por la farmacéutica alemana (entonces República Federal de Alemania) Chemie Grünenthal. La empresa germana comercializó el fármaco a partir del 1 de octubre de 1957. Se promocionó por sus propiedades sedantes, como una alternativa más segura que los barbitúricos, prescritos entonces como sedantes e hipnóticos. En aquella época todavía no se habían desarrollado las benzodiacepinas. De hecho se afirmaba que Talidomidaremedaba un sueño parecido al fisiológico. Se consideró un medicamento seguro por dos razones: las sobredosis, accidentales o deliberadas, no eran mortales (a diferencia de los barbitúricos, muy usados con fines suicidas); y además, no parecía dañar a las crías de hembras animales preñadas, al menos las especies animales usadas entonces de modo rutinario en experimentación animal (ratas, ratones y cobayas). Esta segunda razón fue determinante para que se recomendase como sedante y antiemético (anti-nauseoso) para prevenir las náuseas y vómitos durante los primeros meses de gestación.

Chemie Grünenthal comenzó a vender Talidomida, bien directamente o a través de licenciatarios, en unos 40 países de todo el mundo. Se comercializó con diversos nombres de fantasía: Contergan®, Distaral®, Softenon®, Neurosedyn®, Telargan®, Sedalis® y Kevadon®.

El 18 de noviembre de 1961, Widukind Lenz, un genetista y pediatra de Hamburgo (entonces República Federal de Alemania) dio a conocer a la comunidad científica un notable incremento del número de casos de focomelia (unas rarísimas alteraciones en recién nacidos) atendidos en las clínicas del norte del país. Estos niños tenían muñones en lugar de miembros. Enseguida se estableció una relación causal entre los casos de focomelia y la toma de Talidomida por sus madres durante el embarazo. Se supo que en determinadas situaciones incluso una única dosis era suficiente para engendrar un niño con gravísimas deformidades.

Apenas un mes después de la comunicación de Widukind Lenz, un obstetra australiano, William McBride dio cuenta de hechos similares en la lejana Australia.

El número de casos creció tan deprisa que muchos países prohibieron el medicamento antes de finalizar ese año, 1961. Entonces, el número de niños nacidos con terribles deformidades era de alrededor de 10.000, sobre todo en Europa, Asia y Oriente Medio, donde el fármaco se prescribía con frecuencia.

Un estudio detallado de las historias clínicas de los niños afectados estableció que las deformidades fetales ocurrían cuando las embarazadas usaban el fármaco entre los días trigésimo quinto y cuadragésimo noveno tras su última menstruación. Durante estos días, una única dosis de Talidomida podía desencadenar una toxicidad fetal (teratogenicidad) que se manifestaba como focomelia (ausencia brazos y/o piernas, con las manos y pies saliendo prácticamente del tronco a modo de muñones); pero también ausencia de pabellones auditivos, defectos del paladar y malformaciones esofágicas y gastrointestinales. Aproximadamente el 40% de los recién nacidos afectados fallecían durante el primer año de vida.

 En Estados Unidos, el fabricante farmacéutico William S. Merrell (más adelante Merrell Dow) obtuvo la licencia para comercializar Talidomida con el nombre registrado de Kevadon®. El Organismo regulador de alimentos y fármacos norteamericano (Food and Drug Administration) recibió la solicitud de autorización en septiembre de 1961. William S. Merrell había almacenado ingentes cantidades de Kevadon® en espera de la autorización de comercialización. Simples trámites burocráticos. Por suerte, el informe técnico cayó en manos de Frances Oldham Kelsey, a la sazón una joven médico de familia recién contratada para trabajar en las oficinas de la Food and Drug Administration en Washington. Lejos de comportarse de modo timorato, a la manera de una burócrata, como se esperaba de ella, exigió al fabricante información complementaria antes de firmar su conformidad. William S. Merrell respondió a su solicitud. Sin embargo, los informes enviados no conformaron a la Dra. Kelsey, que exigió más datos. El poderoso William S. Merrellprotestó airadamente a los responsables de la Agencia (superiores jerárquicos de la Dra. Kelsey). ¿Cómo una joven podía bloquear en los almacenes toneladas del fármaco con enormes pérdidas económicas?  Este retraso fue trascendental. A finales del año siguiente, 1961, los informes recibidos de Europa eran alarmantes.

La autorización de medicamentos es, hoy día, una enorme responsabilidad. Pero a mediados del siglo XX, antes de la amarga experiencia de la Talidomida, era poco más que un trámite burocrático.

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La actitud valiente, casi heroica teniendo en cuenta sus circunstancias, de Frances Oldham Kelsey, fallecida en agosto de 2015, le hizo merecedora de la más alta condecoración civil de Estados Unidos: fue la «Vigésima Heroína» de Estados Unidos, reconocimiento entregado por el entonces Presidente John Fitzgerald Kennedy. Un día antes de su óbito, ya muy enferma, la Dra. Kelsey recibió la «Orden de Canadá», entregado en casa de su hija, con quien vivía, en Ontario, Canadá, su país natal.

Frances Oldham Kelsey siempre insistió que su reconocimiento debía ser compartido con dos colegas, Oyram Jiro, farmacólogo, y Lee Geismar, químico, quienes le apoyaron en su valiente decisión.

En Estados Unidos se produjeron muy pocos casos de malformaciones, todos ellos debidos a la entrega directa del medicamento por el laboratorio a alrededor de 1.000 médicos. Las muestras del fármaco se entregaban teóricamente con fines de investigación, si bien se hacía con fines promocionales. Cuando se supo de los gravísimos riesgos, se intentaron recuperar todos los envases de Kevadón® que el laboratorio había distribuido entre los médicos. Aun cuando se actuó con diligencia, diecisiete niños nacieron con deformidades.

La tragedia de la Talidomida cambió la visión acerca de los riesgos asociados a la toma de medicamentos de uso humano, no solo en Estados Unidos, sino en todo el mundo. Se establecieron protocolos de actuación que priorizaron la protección de la población frente a los conflictos de intereses de médicos, políticos e industria farmacéutica.

Una de las consecuencias de la nueva política en materia de medicamentos fue la retirada del mercado farmacéutico de un gran número de fármacos de eficacia muy dudosa, nunca demostrada.

En España se produjeron muy pocos casos, la mayoría a partir de envases de fármaco conseguidos allende las fronteras.

La creación de los sistemas de farmacovigilancia es una consecuencia de la tragedia de la Talidomida.

El 31 de agosto de 2012 Harald Stock, a la sazón jefe ejecutivo de Grünenthal, pidió oficialmente disculpas a las víctimas y sus familias. La exculpación se produjo en el acto de inauguración de una estatua de bronce que representa a un niño sin miembros en la ciudad de Solberg (Renania, Alemania), sede de la fábrica Chemie Grünenthal. En su discurso se refirió al silencio que la compañía farmacéutica mantuvo durante cincuenta años, pidiendo perdón por el dolo causado involuntariamente. Harald Stock justificó a sus antecesores afirmando que el laboratorio había realizado todos los estudios clínicos posibles en base a los conocimientos disponibles en la década de 1950. Algunos quisieron ver oportunismo al hacer coincidir estas explicaciones con la celebración de los Juegos Paralímpicos de Londres. La mayoría de las asociaciones de afectados se han quejado siempre de las bajas compensaciones recibidas.

Cualquiera pensaría que la Talidomida se convertiría en un medicamento maldito, una ignominia de la farmacología. Sin embargo, no ha sido así. La investigación, como tantas veces sucede, supo sacar provecho de la desgracia.

Los efectos deletéreos sobre el desarrollo fetal podrían tener aplicación clínica frenando el desarrollo tumoral. Se infirió que el rápido crecimiento de los tejidos y órganos del feto podría guardar alguna similitud con el crecimiento descontrolado de los tejidos tumorales. Se llevaron a cabo algunos estudios clínicos, con escasos resultados. Y la Talidomida cayó en el olvido por segunda vez, las siguientes tres décadas.

Durante los años de ostracismo de la Talidomida se produjeron algunas interesantes observaciones: en el año 1964, Jacob Sheskin, un médico israelí probó la Talidomida en un eritema nudoso en enfermos de lepra. La Talidomida se utilizó como último recurso para aliviar el prurito (picor) extremo del paciente. La Talidomida resolvió el picor del paciente a los tres días de tratamiento. Cuando se interrumpió la administración de Talidomida el enfermo leproso volvió a padecer un insoportable picor; y éste se solucionó reinstaurando el tratamiento. Otras experiencias con similares resultados fueron determinantes para que la Organización Mundial de la Salud autorizase el empleo de la Talidomida en el tratamiento del eritema nodular en pacientes con lepra (enfermedad de Hansen).

La Talidomida tiene acciones antiinflamatorias e inmunosupresoras. Consiguientemente ha comenzado a usarse en un creciente aunque limitado número de indicaciones, desde el Síndrome de Behçet, las úlceras bucales causadas por la inmunosupresión en VIH positivos, sarcoma de Kaposienfermedad de Crohn, y otras enfermedades infrecuentes. Para estas indicaciones, la Talidomida se prescribe bajo criterio de «uso compasivo».


Con este fin, Estados Unidos lo importaba de fabricantes sudamericanos de dudosa fiabilidad. Esta  circunstancia determinó que la Food and Drug Administration autorizase la comercialización de la Talidomida en 1998 para el tratamiento del eritema nudoso de origen leproso. Aun cuando su indicación es muy específica, los médicos la prescriben en otras enfermedades. No obstante existe un programa (STEPS, de System for Thalidomide Education and Prescribing Safety) que vigila que no pueda administrarse la Talidomida mujeres encinta ni en edad de procrear. Todavía más: la Talidomida ha servido de punto de partida para el desarrollo de un importante medicamento anticanceroso, Lenalidomida.

He aquí un paradigma de cómo al cabo de los años, el fármaco Talidomida ha hallado la otredad de sí mismo.



Zaragoza, 3 de octubre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Obituario de Edmond I. Eger-II

publicado a la‎(s)‎ 27 sept. 2017 12:01 por Lopeztricas Jose-Manuel

OBITUARIO DE EDMOND I. EGER-II

Edmond I. Eger-II, anestesista que contribuyó a establecer la dosis adecuada de anestésico, salvando un sinnúmero de vidas durante los procedimientos quirúrgicos, falleció por las complicaciones de un cáncer de páncreas, a los 86 años de edad en su casa en Tiburón, California, Estados Unidos.

Los gases inhalados éter y cloroformo se han empleado durante más de un siglo como anestésicos. Eran casi los únicos anestésicos cuando Edmond I. Eger se graduó en Medicina en 1955. En aquellos años el manejo de estos gases entrañaba notables riesgos, sobre todo por la dificultad de ajustar las dosis para cada paciente y procedimiento quirúrgico.

A falta de una sistemática para medir los efectos de la anestesia, los médicos buscaban signos orientativos, tales como el tono muscular del paciente, la profundidad y regularidad de la respiración o el diámetro de la pupila (el grado de miosis). Sin embargo, eran signos imprecisos, difícilmente comparables y cuantificables, siendo además inapropiados para la investigación de nuevos fármacos anestésicos.

Un equipo de investigación de la universidad de California, San Francisco, del que formaba parte Edmond I. Eger, pero también Giles MerkelLawrence Saidman, y otros, estableció un criterio que terminó mostrándose muy útil para evaluar la dosis de anestésico necesaria para un paciente y procedimiento quirúrgico específico. Se trata de la concentración de anestesia a la que el 50% de pacientes no reaccionan frente un estímulo doloroso, tal como una incisión con un escalpelo o bisturí.

Aun cuando existen diferencias entre pacientes, el criterio demostró ser muy reproducible y, por consiguiente, fiable. Tal fue así que se aceptó como concepto en el año 1965, bajo la denominación de «concentración alveolar mínima» (MAC, del inglés Minimum Alveolar Concentration). Muy pronto el MAC se aceptó como medida de la potencia de los gases anestésicos. Cuánto más bajo sea el valor del MAC más potente es el anestésico (menos dosis se precisa para anular la percepción dolorosa del paciente).

Los valores de MAC son muy concordantes entre pacientes e incluso entre animales experimentales. Así, con casi idéntica concentración de un determinado fármaco anestésico se puede anestesiar a un hombre grueso, una mujer delgada, un perro o una rata. La cantidad de anestésico necesaria variará en función del peso, pero no de la concentración (peso/volumen).



Además, Edmond I. Eger identificó nuevos gases con acción anestésica, tales como IsofluranoSevoflurano, Desflurano, Enflurano y Halotano; éstos han terminado desplazando a los más antiguos en los procedimientos rutinarios de la anestesia.

Edmond I. Eger-II nació en Chicago, Illinois, Estados Unidos el 30 de septiembre de 1930. Sus padres añadieron a su nombre de pila la letra I, pero no lo adscribieron a un nombre preciso.

En 1955, año de su graduación en la Northwestern University, contrajo matrimonio con una logopeda, Dollie Ross. Se divorciaron en 1983. Contrajo nuevo matrimonio con Lynn Spitler, una inmunóloga que le ha sobrevivido.

Tras terminar su periodo de médico interno residente, trabajó durante dos años como capitán médico de la Marina en el hospital Fort LeavenworthKansas. Desde 1960 a 2006 fue miembro de la facultad de medicina de la universidad de California, San Francisco. Figura en más de 500 publicaciones, y es autor o editor de siete libros.

Durante más de dos décadas investigó el mecanismo de acción de los gases anestésicos. Las mismas concentraciones que anestesian a un hombre, también lo hacen con animales muy primitivos. La universalidad de estas reacciones hace pensar que los mecanismos subyacentes evolucionaron hace eones. [Un eón es un término griego que significa una eternidad].

CONSIDERACIONES SOBRE LAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS

La anestesia requiere de una exquisita combinación de fármacos: depresores del nivel de conciencia, relajantes musculares y analgésicos. Pero la selección de los medicamentos y las dosis administradas han de procurar una mínima depresión de la función cardiovascular, una rápida recuperación de la conciencia una vez concluida la intervención quirúrgica, y precaver las náuseas y vómitos durante el post-operatorio. Hay que evitar hasta donde sea posible el efecto de excitación paradójica que sigue a la depresión nerviosa.

De modo habitual, un opiáceo se administra como inductor de la anestesia, inmediatamente antes, o casi simultáneamente al cóctel anestésico formado por óxido nitroso (u otro gas anestésico) y un barbitúrico intravenoso de acción inmediata, como Tiopental.





El opiáceo se inyecta en dosis bajas y crecientes durante el acto quirúrgico, al objeto de mantener una analgesia adecuada durante el mismo. Los opiáceos usados con este fin son: MorfinaFentaniloSufentaniloAlfentanilo o Remifentanilo.

En la «anestesia intravenosa total», la inducción y el mantenimiento se consigue mediante uno o más anestésicos inyectados por vía intravenosa. Este proceder es trascendente en ciertos tipos de cirugía, sobre todo cuando puede aparecer hipoxemia o la modalidad quirúrgica impide la administración de un medicamento por inhalación (por ejemplo en la técnica diagnóstica de broncoscopia). Para la «anestesia intravenosa total» se asocia Propofol con Alfentanilo o Fentanilo; o, alternativamente, Midazolam con Alfentanilo.

El uso de relajantes musculares (bloqueantes de la transmisión nerviosa neuromuscular) es comprometido en pacientes profundamente anestesiados con ventilación mecánica.

Una técnica hoy casi obsoleta es la neuroleptanalgesia. En esta técnica se usaba un fármaco neuroléptico que dejaba al paciente en un estado casi catatónico (indiferente a su entorno pero receptivo a las órdenes). Este proceder se ha utilizado en cirugía menor, endoscopias y curas dolorosas (por ejemplo, en grandes quemados).

La neuroleptanalgesia se puede convertir en neuroleptanestesia añadiendo óxido nitroso en oxígeno. La neuroleptanestesia es adecuada cuando se precisa la colaboración del paciente. Tras la interrupción de la administración de óxido nitroso, el paciente recupera la consciencia inmediatamente y puede colaborar con el equipo quirúrgico. El neuroléptico usado en este procedimiento es Droperidol. Muchas veces Droperidol se asocia a Remifentanilo, con o sin Midazolam.

La Ketamina puede dar lugar una «anestesia de disociación» que remeda la neuroleptanalgesia, en la que el paciente parece consciente, si bien su grado de vigilia es mínimo. Esta alternativa puede ser adecuada en cirugía menor y otros procedimientos que no exijan relajación muscular.

La Ketamina se administra por inyección intramuscular, IV Bolus o infusión intravenosa. El paciente queda amnésico, como si se hallase «en trance»: mantiene los ojos abiertos, su tono muscular se incrementa, pero se muestra no reactivo a los estímulos. La recuperación de este estado es lenta.



Zaragoza, a 27 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Terapia con células madre, riesgos

publicado a la‎(s)‎ 22 sept. 2017 12:04 por Lopeztricas Jose-Manuel

TERAPIA CON CÉLULAS MADRE: RIESGOS

Tres mujeres (72, 78 y 88 años de edad) sufren ceguera irreversible tras recibir tratamiento con células madre en una clínica de SunriseFlorida, Estados Unidos. Todas ellas tenían problemas de visión que, sin embargo, no les imposibilitaba llevar una vida relativamente normal acorde con su edad. La información se dio a conocer en la revista médica especializada The New England Journal of Medicine. Esta situación es otro dramático ejemplo de la ausencia de regulación con las denominadas terapias experimentales con células madre.

Las tres mujeres sufrían «degeneración macular asociada a edad avanzada», una enfermedad degenerativa que causa pérdida de visión central, pero no periférica. Las inyecciones intraoculares de «inhibidores de la angiogénesis», tales como Aflibercept frenan o ralentizan durante algún tiempo la progresión de la enfermedad. El paciente nunca llega a perder completamente la visión, pero sí se incapacita para determinadas actividades tales como la lectura.

Se ha ensayado algún abordaje terapéutico como la implantación de telescopios intraoculares.

Cada una de las mujeres afectadas pagó $5,000 (cinco mil dólares) por cada inyección de células madre en el año 2015. La clínica del Estado de Florida está adscrita a una empresa farmacéutica Bioheart, que ha cambiado de nombre a U.S. Stem Cell, denominación que no deja lugar a dudas acerca de su actividad.

El procedimiento consistió en realizar una liposucción en los vientres de las mujeres. Se aislaron células madre de su tejido adiposo obtenido de la liposucción; y las células madre se inyectaron en el vítreo. Una especie de injerto autólogo.

Un artículo publicado en el mismo número de la revista por científicos de la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana previene acerca de los riesgos que conlleva la utilización de células madre sin evidencia sobre la seguridad y eficacia del procedimiento; y aún peor, haciendo creer a los pacientes que se trata de «terapias revolucionarias».

U.S. Stem Cell ha hecho público, por medio de su portavoz Kristin C. Comella, que la clínica no necesita la autorización de la Food and Drug Administration porque los pacientes son tratados con sus propias células madre y, por consiguiente, las células no pueden tener la consideración de fármacos. Según este criterio, el procedimiento debería ser visto como si se tratase de un auto-trasplante de la propia piel del paciente, o un auto-injerto.

Aun cuando la clínica ha dejado de realizar la técnica de inyección en el vítreo con células madre, continúa utilizando este procedimiento en otras situaciones varias, tales como desgarros rotulianos (del cartílago de la rótula) o degeneración de discos inter-vertebrales.

Las tres mujeres creían estar participando en un ensayo clínico avalado por los National Institutes of Health, dependientes del Gobierno Federal norteamericano. El supuesto estudio clínico aparecía en la página web www.ClinicalTrials.gov. Sin embargo, contra lo que a primera vista pudiera parecer, no todos los estudios clínicos que figuran en esa página web cuentan con la validación de los Institutos Nacionales de Salud. De hecho, el estudio clínico nunca se llevó a cabo, tratándose solo de una estratagema de la clínica para otorgar credibilidad al costoso procedimiento ofertado.

El hecho de que las pacientes tuvieran que pagar podía haberles hecho sospechar de la irregularidad. Los participantes en los ensayos clínicos nunca pagan por los medicamentos o las técnicas que se evalúan. Pero esta circunstancia no siempre se conoce.

Bajo denominaciones atractivas, tales como «medicina regenerativa», han proliferado en Estados Unidos y otros países, supuestas clínicas que ofertan tratamientos con células madre para patologías tan diversas como problemas ortopédicos y traumatológicos, enfermedades neurológicas, e incluso fallo cardíaco.

Las células madre (células con todas sus potencialidades) se pueden diferenciar, al menos teóricamente, en cualquier estirpe celular con que suplir las células especializadas que se pierden en determinados tejidos debido a enfermedades degenerativas, traumatismos, incluso envejecimiento. Hasta ahora, la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana solo ha autorizado el empleo de un número muy limitado de células madre, para el tratamiento de desórdenes hematológicos muy específicos.

Las tres mujeres tratadas en la clínica de Sunrise (el nombre de la ciudad tiene cierto sarcasmo) habían sufrido desprendimiento de retina (la capa de células especializadas, conos y bastones por su morfología, sensibles a la luz, situadas en la parte posterior del globo ocular, encargadas de desencadenar impulsos eléctricos en el nervio óptico). El desprendimiento de retina es una urgencia médica que exige una cirugía urgente para evitar la ceguera irreversible. En este caso, la inyección de células madrelejos de restañar la retina, desencadenó un daño irreversible: ceguera permanente. Los médicos afirmaron que las células madrehabían crecido en la retina, experimentando una retracción posterior. Un pésima praxis realizar una técnica experimental en los dos ojos de un paciente el mismo día. Lo correcto hubiese sido tratar el ojo más deteriorado y esperar los resultados de la intervención.

La Food and Drug Administration, lejos de actuar en este caso con la diligencia que hubiese sido deseable, se ha enredado en trámites burocráticos todavía inconclusos (septiembre de 2017).

El accidente con estas tres pacientes determinó que el ensayo clínico ofertado, que sirvió de señuelo para éstas, y posiblemente otras pacientes, no se llegó a iniciar. La clínica, no obstante, insistió que, a pesar del accidente, continuará usando, y recomendando, el tratamiento con células madre para otras condiciones clínicas, tal y como se viene haciendo desde hace años.

La empresa U.S. Stem Cell también forma médicos para extraer células madre del tejido adiposo. En un blog, su jefe ejecutivo, Mike Tomás, afirmó que la compañía tenía previsto abrir nuevas clínicas en otros lugares de Estados Unidos, así como en Oriente Medio, Kuwait, Dubái y Qatar.

La compañía U.S. Stem Cell se halla en una situación financiera muy comprometida. Pertenece al grupo de empresas de la denominada «zona gris», en la que su actividad se lleva a cabo al amparo de una ausencia de regulación por la Food and Drug Administration.

La página web de la FDA advierte que la falta de regulación está permitiendo que surja un negocio carente de escrúpulos, potencialmente muy peligroso. El problema es que los tratamientos con células madre se pueden realizar fuera del ámbito de la investigación clínica.

Una importante cuestión es la bonhomía de muchas personas que asumen que los estudios clínicos listados en la página webwww.ClinicalTrials.gov han sido autorizados por la FDA o los Institutos Nacionales de Salud. Pero esto no es necesariamente verdad. La página web www.ClinicalTrials.gov no verifica la validez científica o la relevancia de los ensayos clínicos publicados, no existiendo una revisión independiente de todo lo que allí se publica y oferta. Otro ejemplo de los riesgos de la desregulación en materia sanitaria.

Zaragoza, a 22 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

El farmacéutico en la sociedad

publicado a la‎(s)‎ 20 sept. 2017 12:34 por Lopeztricas Jose-Manuel

EL FARMACÉUTICO EN LA SOCIEDAD

Los farmacéuticos hemos pasado años de conturbo. Tal vez la profesión ha entrado, como tantas otras, en una situación de equilibrio inestable en la que hemos de contrapesar el mantenimiento de nuestra función sanitaria con la compleja situación financiera que sustenta nuestra actividad profesional, en la que la iniciativa privada asume (y arriesga) para llevar a cabo una función pública prioritaria, como es hacer accesibles los medicamentos a la población.

Como cualquier profesional con una actividad en la que confluyen aspectos diversos, a veces divergentes, la profesión farmacéutica está sujeta a complejas interacciones ente la ciencia farmacológica, la economía y la política. Hay que jugar a tres bandas (algunos podrían añadir otras varias) y sortear presiones, en muchas ocasiones verdaderos maremotos, para mantener el equilibrio del sistema.

En las sociedades desarrolladas existe consenso acerca de la trascendencia de una cobertura sanitaria que garantice la atención a la enfermedad, la asistencia a la discapacidad y la protección (y no solo el amparo) a la vejez. Nadie podría imaginar hoy día que no fuese así. Pero tal acaeció otrora, no hace demasiado tiempo, cuando solo la caridad  nos protegía del infortunio.

El sistema farmacéutico, con sus diferencias organizativas, está establecido en todos los países, con independencia de su adscripción política y sus estándares sociales y económicos.

Como productos de valor estratégico existe consenso sanitario, social y administrativo que la adquisición, custodia y dispensación organizada de medicamentos ha de estar bajo la supervisión y responsabilidad de farmacéuticos. Actuamos a la manera de notarios en la transacción del principal instrumento para la salud de la población, los fármacos. Sin embargo nuestra tarea trasciende esa función. Las farmacias complementan y consolidan el trabajo de otros profesionales sanitarios. Son un centro sanitario donde se halla consejo y asesoramiento con una inmediatez impensable en otros estamentos, tales como la consulta de un médico, con sus interminables listas de espera. El consejo farmacéutico (ahora lo denominamos Atención Farmacéutica) ha venido a suplir el trato que muchas familias tenían con su médico de cabecera, confidente y amigo, conocedor de problemas personales y familiares más allá del estricto ámbito sanitario. El farmacéutico actúa como profesional cercano al paciente, en muchas ocasiones compartiendo con complicidad sus cuitas.

En el Día Mundial de la profesión farmacéutica es obligado tener presente a muchos colegas con farmacias en el ámbito rural, con dedicación permanente y exangües beneficios, con boticas que solo se mantienen gracias a ridículas aportaciones de la Administración. En su soledad y precariedad merecen la máxima admiración y reconocimiento, pero también un cambio normativo que haga posible la rentabilidad económica de su inestimable actividad profesional.

Es necesario así mismo valorar el compromiso ético y profesional que los técnicos de farmacia tienen en el correcto funcionamiento de las boticas. Es preciso reconocer su inestimable trabajo como personal sanitario, con una formación rayana en la excelencia, y un quehacer reflejo de sus crecientes habilidades técnicas y relacionales.

No todo son parabienes. Hay muchos aspectos sobre los que debemos hacer autocrítica. Nuestra implicación con las políticas sanitarias es mínima, tal vez por la pusilanimidad ante la Administración Sanitaria y los vaivenes políticos. Por otra parte, nuestras farmacias se han convertido no pocas veces en verdaderos mercadillos donde se venden productos que poco tienen que ver con la salud de la población. Estos aspectos deberían ser revisados y regulados desde consideraciones analíticas y críticas. La esencia de nuestro trabajo se ha de fundamentar en la ética profesional como principio rector, no permitiendo desviaciones que desvirtúen la herencia profesional y el sello de calidad que la sociedad, y hay que dar las gracias por ello, otorga a la labor del farmacéutico.

Zaragoza, a 20 de septiembre de 2017

 

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

La historia del Cardiazol

publicado a la‎(s)‎ 14 sept. 2017 12:23 por Lopeztricas Jose-Manuel

LA HISTORIA DEL CARDIAZOL

Durante los primeros años del siglo XX, la sífilis con afectación neurológica comenzó a ser tratada mediante la infección deliberada con el parásito de la malaria, procedimiento ideado por el psiquiatra austriaco Julius Wagner-Jauregg. Este «tratamiento» (la indicación inicial era la «demencia paralítica»), que llegó a ser conocido como «malario-terapia» recibió el reconocimiento de la Academia de ciencias de Suecia con la concesión del Premio Nobel de Fisiología y Medicina en el año 1927. [Ha sido, hasta ahora, la única vez que el Premio Nobel ha sido concedido a un psiquiatra].

Muy poco tiempo después, la «malario-terapia» comenzó a utilizarse en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia (dementia præcox, como se le denominaba antiguamente). La idea había surgido de la observación de que los picos febriles calmaban a los pacientes esquizofrénicos muy agitados y agresivos. Los esquizofrénicos, tras ser deliberadamente infectados con malaria, sufrían intensas y periódicas crisis febriles que mejoraban drásticamente la sintomatología psicótica, principalmente los denominados síntomas «positivos» de la enfermedad (alucinaciones, agitación psicomotriz, agresividad, comportamientos delirantes). [Delirio es una perturbación del razonamiento. Es un síntoma característico de las psicosis, pero también de otras enfermedades, sobre todo cuando subyacen alteraciones metabólicas o fiebre muy elevada asociadas a procesos infecciosos o cánceres hematológicos].

Otra estrategia usada durante las primeras décadas del siglo XX fue la inducción del estado de coma mediante la administración de dosis elevadas de insulina (coma hipoglucémico). El paciente, inicialmente agitado, caía en un estado de coma del que se recuperaba tras la inyección intravenosa de glucosa, calmado y sosegado. Recordemos que la insulina se había aislado en Canadá a comienzos de la década de 1920.

El coma hipoglucémico desencadenado mediante la administración de dosis elevadas de insulina también se empleó durante los primeros años de la década de 1930 para el «tratamiento» del síndrome de abstinencia derivado de la adicción a la morfina y otros opiáceos. [Hoy día el principal antídoto para la intoxicación por opiáceos es la Naloxona].

Otro «tratamiento» de la esquizofrenia consistía en desencadenar en el enfermo esquizofrénico crisis convulsivas mediante la administración de sustancias analépticas, inicialmente alcanfor (una resina de origen natural); y, más adelante un potente estimulante cardíaco obtenido por síntesis química, pentametilentetrazol (Cardiazol). Los primeros resultados fueron publicados en 1934 por Otto Pöetzl, sucesor de Wagner-Jauregg como profesor de psiquiatría de la universidad de Viena. Estas prácticas terapéuticas se enfrentaron a muchas reticencias en amplios sectores de la psiquiatría centroeuropea, con excepción de Suiza donde se había ideado la narcolepsia narcótica en la década de 1920. [Analéptico es cualquier sustancia que restaura un estado de conciencia disminuido].

La terapia convulsiva usando Cardiazol convivió durante mucho tiempo con la inducción del coma hipoglucémico por insulina en el control de la sintomatología de los enfermos esquizofrénicos. La institución pública de Müsingen, bajo la dirección de Müller, en Suiza llegó a ser centro de referencia mundial de la inducción del coma hipoglucémico con insulina.

Los antecedentes del desencadenamiento provocado de crisis epilépticas con analépticos hay que buscarlos curso abajo del Danubio.

Algunos psiquiatras habían observado que las crisis epilépticas mejoraban los cuadros psicóticos.

En aquella época se creía que la esquizofrenia y la epilepsia eran patologías excluyentes, siendo una rareza que ambas coexistieran en un mismo paciente. Gyula Nyïro y Jablonsky habían dado a conocer, ya en el año 1929, que los pacientes psicóticos epilépticos mejoraban durante los periodos de frecuentes crisis. Diversos psiquiatras avalaban estas observaciones con descripciones de casos clínicos particulares. Ladislaus von Meduna, a la sazón en el Instituto de Investigación Cerebral de Budapest (Hungría), estudios histológicos post-mortem mediante, describió diferencias entre los cerebros de epilépticos y esquizofrénicos, auspiciando la creencia de cierta incompatibilidad entre ambas patologías. En base a estas observaciones, algunos pacientes esquizofrénicos recibieron trasfusiones de sangre procedente de pacientes epilépticos. Los experimentos no dieron resultado alguno. Se intentó entonces el desencadenamiento de crisis epilépticas mediante una sustancia analéptica, alcanfor. Había precedentes históricos: ya a finales del siglo XVIII se había usado empíricamente el alcanfor para el control de la «locura». Estos experimentos quedaron relegados al olvido hasta comienzos del siglo XX.

El empleo del alcanfor era inconsistente y extremadamente peligroso. Una sustancia con propiedades analépticas desarrollada por laboratorios Knoll como estimulante cardíaco sustituyó al alcanfor. Se trataba de pentametilentetrazol (Cardiazol en Europa; Metrozol en Estados Unidos). Sus efectos eran más predecibles que los del alcanfor. Cardiazol era hidrosoluble. De ello derivaban dos ventajas: posibilidad de formularse para administración intravenosa; y su rápida eliminación por vía renal, por lo que no se acumulaba, limitando su toxicidad. Muy pronto se publicaron numerosos trabajos en lengua alemana dando cuenta del empleo de Cardiazol en pacientes esquizofrénicos.

Algunos psiquiatras asociaban Cardiazol (inductor de convulsiones) e insulina (inductor de coma hipoglucémico) para maximizar los efectos. El tratamiento asociativo (Cardiazole insulina en una misma sesión) fue objeto de gran interés en el «Congreso Internacional sobre el Cardiazol, coma insulínico y tratamiento del sueño profundo», desarrollado en el año 1937 (Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie).

La psiquiatría británica se hallaba bastante atrasada en relación a las prácticas centroeuropeas. En Reino Unidos continuaba vigente la Ley de Pobres promulgada en 1834 (Poor Act) que regulaba el internamiento, casi reclusión, de los enfermos mentales en lúgubres instituciones victorianas.

El hospital Maudseley, situado en el sur de Londres, fue paradigmático de la aceptación del modelo progresista de la psiquiatría alemana, que vinculaba la atención de los enfermos mentales a hospitales universitarios. Esta política relativamente progresista llegó a coexistir, al menos al principio, con el régimen impuesto tras la llegada al poder del Partido Obrero Nacional Socialista, tras el nombramiento de Adolf Hitler como canciller. No obstante, las prácticas eugenésicas terminaron por imponerse también en el ámbito de la psiquiatría germánica. Los tratamientos clínicos en la psiquiatría no aspiraban a controlar la enfermedad, sino que su objetivo se dirigía a mejorar el «comportamiento», y consiguientemente la aceptación, social de los enfermos mentales.

En aquellos años se tenía la convicción de que la prevalencia de la enfermedad mental iba en aumento, con el riesgo consiguiente de «degeneración social». Las prácticas eugenésicas se fundamentaron en una errónea interpretación del denominado neodarwinismo social, junto con las políticas maltusianas. [Thomas Malthus, economista y clérigo anglicano, se considera padre de la demografía científica. Publicó varios libros, el más famoso «Ensayo sobre el Principio de Población», en 1798]. [Charles R. Darwin (1809-1882) propuso la teoría de la evolución, mediante su texto «El Origen de las especies»].

Dos trabajos publicados en la revista británica The Lancet el 17 de julio de 1937 daban cuenta que la primera institución británica que empleó la inducción del coma por insulina fue West Ham Sanatorium, en Essex. Tras la formación de psiquiatras británicos en los centros de referencia de Europa central, el número de hospitales británicos que utilizaron estas prácticas aumentó notablemente.

El método de inducción de coma hipoglucémico por inyección de insulina sufrió graves restricciones al comenzar la Segunda Guerra Mundial. De un lado, un gran número de profesionales fueron adscritos a la Oficina de Guerra; y, además, las restricciones de azúcar (necesarias como medicación «de rescate» en el método de la insulina) restringieron la utilización de esta técnica.

La guerra obligó a cambiar hacia el uso del Cardiazol como «tratamiento» de la esquizofrenia, junto a una práctica, hoy desechada, la lobotomía (o leucotomía) desarrollada por el neurólogo portugués Egas Moniz.

La descripción del procedimiento del Cardiazol nos resulta hoy bastante espeluznante: la aguja de una jeringuilla, conteniendo Cardiazol, debía empujarse unos 2 centímetros dentro de una vena de suficiente calibre a fin de evitar extravasaciones que derivaban en necrosis tisular. Al cabo de un tiempo breve, interminable para el paciente, su piel mudaba de color, quedando rígido e inmóvil. Tras una tos o, más comúnmente un grito, el paciente comenzaba a convulsionar.

Las contracciones eran tónicas (contracciones musculares sostenidas). Al igual que con el electrochoque (véase más adelante), había que amordazar al enfermo para evitar que sufriese una dislocación mandibular durante la convulsión. La incontinencia era frecuente. Finalmente el paciente caía en un sueño comatoso.

La dosis óptima de Cardiazol se estimaba por «ensayo y error», si bien este último resultó fatal en algunas ocasiones.

Cardiazol se formulaba a concentraciones del 10%, al objeto de prevenir la esclerosis de las venas que, no obstante, terminaban por obliterarse tras la aplicación de varias sesiones.

Una alternativa al Cardiazol fue el ciclohexiletiltriazol, registrado como «Triazol» por su fabricante, el laboratorio alemán Boehringer. El primer uso de esta sustancia se produjo en Cane Hill Hospital, en 1938, experimento llevado a cabo por Willi Mayer-Gross y Alexander Walk. [El término «Triazol», está escrito con mayúscula, para diferenciarlo del término polisémico triazol, con minúscula, referido a una estructura química heterocíclica].

La terapia convulsiva con Cardiazol y «Triazol» fue objeto de 11 publicaciones entre los años 1937 y 1939 en la revista médica británica The Lancet.

Aun cuando los fundamentos teóricos acerca de la eficacia de estos fármacos era motivo de controversia, apenas existía discrepancia en lo que respecta a los resultados clínicos. El principal problema con estas sustancias analépticas eran las frecuentes recaídas tras una mejoría inicial.

En ausencia de un mecanismo de acción conocido, la validez para la continuación de esas prácticas médicas se debilitó progresivamente, sobre todo en el control de los síntomas «positivos» de la esquizofrenia.

En este contexto surgió la terapia de electrochoque, no solo para el tratamiento de la esquizofrenia sino para los pacientes profundamente deprimidos («melancolía involutiva» o «melancolía perpetua», como se denominaba en la época).

La disparidad en los resultados de estas terapias se atribuyó a discrepancias diagnósticas. El estupor y la catatonía eran patognomónicos tanto de la esquizofrenia (dementia praecox) como de la «melancolía involutiva» (enfermedad depresiva grave, en la denominación actual).

[Según el Oxford Medical Dictionary, estupor se define como un estado mental próximo a la inconsciencia con aparente inactividad mental y reducida capacidad de respuesta a estímulos]. [Catatonía es un estado en que la persona permanece muda, cercana al estupor o adoptando posturas bizarras, con una característica denominada flexibilitas cerea, en la que se puede mover un miembro de la persona, y el afectado lo mantiene en esa posición durante horas. La catatonía todavía se observa en países subdesarrollados].

En comparación con el tratamiento con insulina (mortalidad del 1,3%, según datos de 1940), el procedimiento con Cardiazol (y «Triazol») se consideraba relativamente seguro (diez fallecimientos de 3.531 casos tratados) [datos publicados en 1939].

Un problema no anticipado fue un aumento de la incidencia de tuberculosis, entonces casi endémica en las instituciones mentales (manicomios).

Por otra parte, un riesgo inherente a la terapia convulsiva con analépticos (alcanfor primero, Cardiazol y «Triazol» más tarde) era la posibilidad de convertir al paciente en epiléptico cuando se administraban dosis elevadas o bien varias dosis repetidas. Además, cuando se optaba por la inyección intramuscular, la absorción era bastante inconsistente; y, asimismo los resultados logrados.

Las convulsiones causaban gran tensión del sistema músculo-articular. Esta tensión podía derivar en dislocaciones e incluso fracturas óseas. A ello contribuía la pobreza de vitamina D, tanto por la falta de exposición solar debido al internamiento, como por la pobreza de las dietas que recibían los enfermos. Para reducir el riesgo de fracturas y dislocaciones durante la aplicación de la técnica, se administraba curare, un relajante muscular ya conocido por su empleo como veneno en las flechas usadas por algunas tribus amazónicas.

El curare ya se usaba en niños con parálisis cerebral. En aquella época el curare se adquiría a proveedores de Ecuador. Un grave inconveniente con esta sustancia era el estrecho «margen terapéutico» (escasa diferencia entre las dosis terapéuticas y tóxicas). Las dificultades de obtención y el bajo «índice terapéutico» fueron determinantes para que su empleo fuese muy limitado.

Otro efecto adverso del uso de Cardiazol (y «Triazol») fue de tipo neurológico: la amnesia, más o menos prolongada. Los estudios histológicos en las necropsias no mostraban diferencias aparentes que pudiesen explicar este efecto. Los clínicos de la época referían la amnesia como irrelevante en personas de condición humilde, y mucho más significativas en aquellas con formación académica. ¡Prejuicios de otros tiempos! En cualquier caso se recomendó no realizar más de 20 sesiones con cualquiera de las dos sustancias analépticas.

Un aspecto particularmente desagradable de la terapia convulsiva desencadenad con Cardiazol era el intenso temor experimentado por los pacientes durante el tiempo que transcurría entre la inyección y el inicio de la convulsión. Mientras los pacientes lo describían como horrífico, los psiquiatras lo catalogan con el eufemismo de «muy desagradable». Algún psiquiatra se sometió a la técnica para conocer en carne propia las sensaciones referidas por los pacientes. Uno de los casos descritos (Gillespie, 1939) no recuerda aprehensión durante el intervalo entre la inyección y la pérdida de conciencia, pero dejó constancia que pasó el resto del día con una sensación muy desagradable, dolor de cabeza, náuseas y malestar general.

Cuando pasaba el efecto del Cardiazol, los pacientes retornaban a su estado agresivo, agitado, rechazando nuevas inyecciones. Cuando se aplicaban dosis «sub-convulsivas» el enfermo caía en lo que se definía en la época como un «estado crepuscular de confusión» que perduraba durante varias horas.

La opinión de los enfermos no se tenía en cuenta, al fin y al cabo se los estigmatizaba como «locos». Existen descripciones dramáticas en las que algunos enfermos pasaban de la súplica y el llanto, a la agresividad e incluso el intento de suicidio para evitar la inyección. A fin de solventar estas situaciones, se administraba medicación la noche anterior, desde Hioscina (Escopolamina) hasta Morfina a fin de calmarles y lograr, sino su colaboración, al menos una actitud pasiva. Estas escenas forman parte del imaginario que todos tenemos de los más lúgubres manicomios de otros tiempos. Se daba alguna situación en la que el paciente era anestesiado completamente.

En este escenario el Cardiazol fue sustituido progresivamente por «Triazol», mejor tolerado. Hubo algunas experiencias en las que se empleó picrotoxina, una sustancia extraída de las semillas de una planta neozelandesa, muy conocida por su toxicidad. [En la actualidad se extrae del arbusto trepador Anamirta cocculus, en Malabar, denominación geográfica de la costa occidental de India cerca del Mar Arábigo].

En aquellos años la esquizofrenia era la cenicienta de la psiquiatría, todavía determinada por la escuela psicoanalítica. Recordemos que Sigmond Freud falleció exiliado en Londres en el año 1939, tras emigrar desde su Viena natal debido a su condición de judío.

En el mundo anglosajón tuvieron escaso predicamento las técnicas psicoanalíticas que tanta implantación lograron en Centroeuropa. Los tratamientos de choque con sustancias analépticas (Cardiazol, «Triazol») conseguían resultados espectaculares en relación al psicoanálisis. Ello contribuyó a introducir la convicción de que la esquizofrenia era una enfermedad física (orgánica), dado que su sintomatología se podía «controlar» con sustancias químicas. Se escribió que los psicoanalíticos se quedan arremolinados en sus propios vapores mefíticos, pues, ¿cómo pueden explicar el hecho de que el monstruo de la esquizofrenia, impermeable a sus armamentos etéreos, se disuelven fácilmente en unas gotas de solución química?

ELECTROSHOCK

Ugo Cerletti, profesor de Neurología y Psiquiatría en la universidad de Roma, experimentaba un tratamiento de las crisis epilépticas mediante la aplicación controlada de descargas eléctricas en el cráneo.

Lucio Bini, asistente de Ugo Cerletti, consideró la posibilidad de usar esta técnica (electrochoque) en el tratamiento de enfermos esquizofrénicos. Los primeros ensayos se llevaron a cabo en perros: se les colocaban electrodos en la boca y el ano. Los primeros ensayos causaron la muerte de los animales por electrocución. Tal proceder trataba de evitar la aplicación de descargas eléctricas a través del cerebro.

El 18 de abril de 1938 se aplicó el electrochoque por primera vez en un ser humano. El infortunado fue un vagabundo llevado por la policía a un centro psiquiátrico. Este hombre sufría alucinaciones. Se aplicó una corriente eléctrica de intensidad creciente hasta que se desencadenó un cuadro epileptiforme. Tras once sesiones, el sujeto dejó de tener alucinaciones. Y los médicos catalogaron rápidamente el tratamiento como un éxito.

La técnica se conoce como «terapia electro-convulsiva» o ECT, de su acrónimo en inglés. El desencadenamiento de convulsiones mediante la aplicación de descargas eléctricas ofrecía algunas ventajas en relación a la inducción mediante sustancias químicas. No se requería inyección intravenosa. Además, no existía el terrorífico intervalo de tiempo entre la inyección y la aparición de la convulsión tónica. En la terapia electro-convulsiva el paciente queda inconsciente casi de modo inmediato a recibir la descarga eléctrica.

Una figura clave en la implantación de la «terapia electro-convulsiva» fue el psiquiatra alemán Lother Kalinowsky, quien había trabajado junto a Ugo Cerletti. La política de anti-semitismo le había obligado a establecerse en París, donde continuó sus estudios. Al comenzar la Segunda Guerra Mundial debió abandonar Francia, instalándose  temporalmente en Reino Unido, de donde también se vio impelido a huir a Estados Unidos. Allí contribuyó a generalizar el uso de la técnica del electrochoque.

Muy pronto la «terapia electro-convulsiva» comenzó a aplicarse a enfermos profundamente deprimidos (melancólicos se decía entonces), así como a enfermos maníacos. La aplicación a pacientes esquizofrénicos fue perdiendo vigor, a pesar de que estos enfermos ocupaban gran parte de las camas de los hospitales psiquiátricos. Una de las ventajas era que, a diferencia de la inducción farmacológica de las convulsiones, el electrochoque se podía usar en un medio ambulatorio (extra-hospitalario). Las fracturas, uno de los riesgos más temidos con el uso de Cardiazol (y «Triazol»), debido a que el paciente se hallaba en extrema tensión, eran muy poco frecuentes con la terapia eléctrica, si bien una secuela frecuente era un pronunciado y prolongado dolor de cabeza.

Durante la década de 1940 la «terapia electro-convulsiva» se afianzó en el tratamiento de los desórdenes afectivos (melancolía y manía), manteniéndose la inducción convulsiva con Cardiazol para los pacientes esquizofrénicos, sobre todo cuando el paciente se hallaba catatónico. El empleo de Cardiazol se siguió recomendando en estados de aguda confusión, agitación o excitación acompañado de gran inquietud motora. En muchas ocasiones el Cardiazol era la segunda elección, siendo la primera la «terapia electro-convulsiva».

Todavía a mediados de 1950, un artículo de la revista británica The Lancet recomendaba el uso del Cardiazol en pacientes esquizofrénicos refractarios al ya entonces disponible primer medicamento para el control de la enfermedad, la Clorpromacina (Largactil®). Este medicamento había surgido incidentalmente de una investigación sobre antihistamínicos usados en protocolos anestésicos. La Clorpromacina inauguró la psicofarmacología. Todo cambió desde entonces. El uso de analépticos (Cardiazol y «Triazol») quedó relegado a los libros de historia de la medicina. Sin embargo, la «terapia electro-convulsiva» mantiene su vigencia, considerándose adecuada en determinadas situaciones, que van desde el control de grave sintomatología psiquiátrica durante el embarazo, a su uso en pacientes que no consiguen un control adecuado con los psicofármacos.

La psiquiatría es una de las áreas de la medicina más reticentes al método científico. El empirismo continúa siendo muy influyente en la práctica moderna, no obstante la implantación de estudios clínicos estandarizados para la evaluación de los nuevos fármacos, y la reevaluación de los más antiguos, que fueron introducidos en la praxis médica sin apenas estudios con validación estadística de los resultados.

Los diagnósticos psiquiátricos son constructos muy influidos por variaciones en la perspectiva clínica. En cierta manera la psiquiatría se ha somatizado. Las viejas y obsoletas prácticas en el campo de la psiquiatría sirvieron para modelar y modular los criterios diagnósticos. Es una práctica relativamente habitual en la medicina en general, con especial énfasis en el área de las enfermedades mentales. Se conceptualiza la enfermedad alrededor de la acción terapéutica.

La terapia con Cardiazol se considera en la actualidad una técnica cruel. Pero su aplicación se debe contextualizar en un entorno social muy distinto, no solo con respecto a lo éticamente tolerable, sino acerca de la aceptación sociológica del enfermo mental. No se llegó nunca a descifrar el mecanismo de acción de esas sustancias analépticas. La creencia de incompatibilidad entre esquizofrenia y epilepsia fue la base teórica en que se fundamentó dicha práctica. Considerada errónea más tarde, hoy día está recuperando cierto aval de certidumbre. Las convicciones científicas son en demasiadas ocasiones muy volátiles. Así acaeció con el concepto del ego, un criterio psicoanalítico, hoy desacreditado, que sin embargo se ha integrado en el lenguaje cotidiano.

El uso de Cardiazol en algunas situaciones que hoy día nos resultan incomprensibles, tales como la corrección de «hábitos defectuosos», podría haber tenido el efecto de cambiar la conducta de algunos «pacientes» para evitar las sesiones «terapéuticas» que se aplicaban, no pocas veces bajo criterios de «inadaptación social». Algunos psiquiatras llegaron a tildarla de tortura medieval. Las consideraciones éticas actuales harían inaceptable este procedimiento.

Estas prácticas, hoy obsoletas (inducción del coma hipoglucémico con inyecciones de insulina, desencadenamiento de crisis epilépticas con sustancias analépticas, lobotomía) fueron empíricamente beneficiosas en situaciones extremas, liberando a muchos enfermos de situaciones de profunda desesperación.

Zaragoza, a 14 de septiembre de 2017

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

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