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Inmunoterapia del cáncer pulmonar escamoso de células no-pequeñas

publicado a la‎(s)‎ por Lopeztricas Jose-Manuel

INMUNOTERAPIA DEL CÁNCER DE PULMÓN

Imagen (coloreada) de una tomografía torácica que muestra una masa tumoral (mancha superior derecha)

 

Un reciente estudio dirigido por Leen Gandhi, directora del Thoracic Medical Oncology Program, del Perlmutter Cancer Center, adscrito a la New York University Langone Health, ha mostrado que la inmunoterapia, asociada a la quimioterapia clásica, consigue excelentes resultados en el tratamiento del más usual de todos los tipos de cáncer de pulmón, el «cáncer pulmonar escamoso de células no-pequeñas», referido a veces como «cáncer pulmonar escamoso microcítico». Una de las conclusiones del estudio es que la inmunoterapia se debería instaurar de manera inmediata tras el diagnóstico confirmatorio. El tratamiento únicamente a base de quimioterapia es claramente insuficiente. El «cáncer pulmonar escamoso de células no-pequeñas» es relativamente refractario a la quimioterapia. En Estados Unidos se diagnostican cada año alrededor de 230.000 nuevos casos, y algo más de 150.000 personas fallecen por esta causa.

Este estudio consolida la inmunoterapia como una de las estrategias del abordaje terapéutico del cáncer, o al menos de varios tipos de cáncer. Hasta ahora (2018) se han autorizado cuatro medicamentos antineoplásicos de inmunoterapia: Pembrolizumab (Keytruda®), Ipilimumab (Yervoy®), Nivolumab (Opdivo®) y Atezolizumab (Tecentriq®). Ipilimumab se autorizó para el melanoma metastásicoNivolumab se aprobó inicialmente para el melanoma metastásico, extendiéndose sus indicaciones a los cánceres de riñón y pulmón, asociados a PembrolizumabAtezolizumab para un inusual cáncer vesical que afecta a las células del recubrimiento epitelial; y Pembrolizumab se autorizó inicialmente para el melanoma metastásico, y determinados cánceres renales y pulmonares.

Todos ellos se catalogan como «inhibidores de PD-1» e «inhibidores de PDL-1», o, de modo más informal «inhibidores de checkpoint». Conceptualmente, «liberan» el freno que muchos procesos cancerosos imponen al sistema inmune del propio paciente, estrategia tumoral que permite al tumor progresar hasta el umbral de no-retorno. [PD, es el acrónimo de Programmed Death; y PDL es el acrónimo de Programmed Death Ligand].

El talón de Aquiles de la inmunoterapia es que solo la mitad aproximadamente de los pacientes logran resultados favorables, si bien, cuando éstos se obtienen, suelen ser espectaculares. La inmunoterapia ha conseguido resolver cánceres en estadios terminales.

Otros problemas de la inmunoterapia son la importante yatrogenia de los tratamientos, la falta de experiencia acerca de la perdurabilidad de sus efectos, su elevado conste (más de 100.000 € al año), y la problemática de los ensayos clínicos. Se quieren solventar algunos de estos inconvenientes mediante los tratamientos combinados (inmunoterapia asociada a quimioterapia clásica). En verdad, un cambio de paradigma.

La mortalidad por el conjunto de patologías englobadas bajo el epígrafe de «cáncer pulmonar» es la más elevada de todos los procesos neoplásicos malignos. Una estimación muy aproximada estima que el «cáncer pulmonar», globalmente considerado, tiene una mortandad de 1,7 millones de personas.

A los pacientes participantes en el estudio se les diagnosticó «cáncer pulmonar no escamoso de células no-pequeñas». La inmunoterapia se realizó con el anticuerpo monoclonal Pembrolizumab (Keytruda®), fabricado por Merck, cuya primera indicación fue el melanoma maligno. El laboratorio (Merck) financió el estudio, en el que también se incluyó la quimioterapia clásica del cáncer de pulmón, que incluye Permetrexed junto a Carboplatino (o Cisplatino). [Permetrexed es un inhibidor de la enzima timidilato-sintetasa]. [Los compuestos de platino – Carboplatino y Cisplatino – actúan de manera similar a los «agentes alquilantes»].

La quimioterapia logra un beneficio calificado de «modesto», prolongando a lo sumo unos meses la supervivencia de los pacientes. La asociación de quimioterapia e inmunoterapia (en este caso con Pembrolizumab) ha conseguido resultados sorprendentes, convirtiéndose en tratamiento de «primera línea». Bajo estas premisas el tratamiento de este tipo de cáncer pulmonar con Pembrolizumab se debe incluir en el catálogo de prestaciones de los servicios sanitarios, tanto públicos como privados (compañías aseguradoras).

Este trabajo se ha publicado en la revista The New England Journal of Medicine. Así mismo se ha presentado públicamente en una reunión científica en Chicago, Illinois, Estados Unidos.

Los oncólogos manifiestan abiertamente su convicción de que la inmunoterapia es curativa si se aplica con prontitud. Muchos dan cuenta de resoluciones prolongadas en el tiempo (más de 5 años) de complejos procesos cancerosos. [Recordemos que el criterio para considerar curado un cáncer es la supervivencia libre de síntomas al cabo de 5 años del diagnóstico].

Otros estudios sobre el cáncer de pulmón incluyen otro «inhibidor de checkpoint» desarrollado por Bristol-Myers-Squibb. Se trata de Nivolumab (Opdivo®). Su mecanismo de funcionamiento es en todo semejante al de Pembrolizumab (Keytruda®).

No existe un modelo teórico que avale la ventaja de asociar la inmunoterapia y la quimioterapia, más allá de la simple suma de sus efectos. Cabe especular que la quimioterapia, al destruir tejido canceroso, libera proteínas fabricadas por las células tumorales, que constituirían dianas antigénicas frente a las que el sistema inmune sintetizaría anticuerpos específicos.

El estudio dirigido por Leena Gandhi incluyó 616 pacientes con «cáncer pulmonar escamoso de células no-pequeñas», tratados en diversos hospitales de 16 países. Sus tumores carecían de ciertas mutaciones, lo que los hacían seleccionables para tratamientos dirigidos. Los participantes se distribuyeron en dos grupos desiguales:  se trataron con inmunoterapia y quimioterapia; y  con quimioterapia y placebo.

Transcurridos 10,5 meses, el grupo que recibió inmunoterapia (Pembrolizumab) vio disminuida significativamente las probabilidades de fallecer. La mediana de supervivencia en el grupo de quimioterapia + placebo fue de 11,3 meses; mientras la mediana del grupo tratado con inmunoterapia + quimioterapia todavía no se ha podido determinar.

No obstante, el número de abandonos de tratamiento en el grupo de estudio (inmunoterapia + quimioterapia) fue superior, debido a la yatrogenia, tanto de tipo renal como inmunitaria.

Al cabo de 1 año la supervivencia estimativa de ambos grupos («grupo de estudio» comparado con «grupo control») fue de 69,2% vs 49,4%.

Los autores del estudio se manifiestan entusiastas. Sin embargo, sería conveniente mantenerse prudentes, en base sobre todo a que la estrategia terapéutica se avala sobre hallazgos aislados, no sobre la formulación de un elaborado modelo teórico.

Se utilizó un marcador predictivo de la respuesta al Pembrolizumab. Los pacientes con niveles elevados de este marcadortumoral lograron mejores respuestas. Sin embargo, aquellos pacientes con bajas concentraciones de este marcador tumoral, que cabría prever fueran refractarios al tratamiento con Pembrolizumab, lograron mejorías aceptables.

Zaragoza, a 18 de abril de 2018

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Trematodo sanguíneo de la vejiga (Schistosoma haematobium)

publicado a la‎(s)‎ 14 abr. 2018 11:52 por Lopeztricas Jose-Manuel

TREMATODO SANGUÍNEO DE LA VEJIGA (SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM)

Schistosoma haematobium (macho y hembra acoplados)

Sinonimias: «trematodo sanguíneo de la vejiga»«bilharziasis vesical»«hematuria esquistosómica».

Durante milenios, la «hematuria esquistosómica» ha sido una infestación común en el valle del rio Nilo. Ha continuado siendo así desde entonces. Un elevado número de soldados de los ejércitos de Napoleón se infestaron durante su campaña militar en Egipto (1798-1801).

Theodor Maximiliam Bilharz, parasitólogo alemán (1852-1865) aisló en el año 1851 un gusano en las venas mesentéricas de un ciudadano de El Cairo. Sus estudios de campo demostraron que este gusano era responsable de la frecuente hematuria (sangre en orina) entre los campesinos que vivían en las orillas del Nilo. [T. M. Bilharzaisló también otro gusano cestodo, Hymenolepsis nana].

Pocos años más tarde, Harley halló este trematodo en el sur de África, denominándolo Bilharzia capensis (nombre específico referenciando a Ciudad del Cabo). Se trataba del mismo parásito. Esta circunstancia determina que nos refiramos a esquistosomiasis y bilharziasis como sinonimias.

Casi a la vez, el aislamiento de huevos con espolón lateral sugirió a Patrick Manson en 1893 la existencia de distintas especies de esquistosomas.

Sambon en el año 1907 designaría a los esquistosomas cuyas hembras depositan huevos con espina lateral Schistosoma mansoni, para distinguirlo del «trematodo sanguíneo de la vejiga», al que, en razón de su localización se le denominó Schistosoma haematobium. En esta misma época se tuvo conciencia que las formas larvarias de los esquistosomasmedraban en distintas especies de caracoles que se comportaban de esta guisa como hospedadores intermediarios.

La prevalencia de la infestación por Schistosoma haematobium no se limita al valle del rio Nilo, sino que se extiende prácticamente por todo el resto de África, incluidas las islas Mascareñas, con excepción de las regiones desérticas (Sahara y el desierto de Namibia). Existen focos dispersos en la región del Magreb. Así mismo, se le encuentra en regiones de Irán, Iraq, península de Arabia e India (Mumbay). Hace años se notificaron casos aislados en el sur de Portugal.

Los proyectos de irrigación juegan en contra de los programas de erradicación de la infestación.

BIOLOGÍA DE SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM

Los gusanos adultos son dioicos. Se localizan en la vejiga y plexos venosos de la pelvis.


Una hembra introducida en el canal ginecóforo del macho.

Al igual que con otras especies de esquistosomas, los machos son más pequeños y anchos (10-15mm x 0,1-1mm) que las hembras (20 x 0,25mm).

Tanto el macho como la hembra tienen ventosas que les posibilitan fijarse en sus localizaciones corporales.

El macho tiene un canal ginecóforo donde se aloja la hembra durante la cópula y la subsiguiente ovoposición.

El útero de una hembra aloja de sólito de 20 a 100 huevos ovoideos con espolón terminal. La ovoposición tiene lugar en las venas de los plexos vesical y pélvico; y, en menor medida, en las vénulas rectales, pulmonares; y más raramente en otras localizaciones.

Cada huevo eliminado en orina o heces contiene una larva (miracidio) que, cuando las condiciones son favorables, abandona el huevo, nadando libre y erráticamente hasta que topa con un hospedador intermediario (distintas especies de caracol).

Una vez en el caracol, los miracidios (primer estado larvario) mutan en el transcurso de 4 a 8 semanas generándose esporocistos. A partir esta forma larvaria surgen las cercarias con cola bifurcada (último estadio larvario).

Los molucos que actúan como hospedador intermediario para Schistosoma haematobiumpertenecen a los géneros BulinusPhyopsis y Planorbarius.

Cuando las cercarias abandonan el caracol en el que se han formado a partir de los miracidios, nadan con el espolón por delante a modo de quilla.

Cuando un humano camina descalzo por «aguas infestadas», las cercarias penetran en su organismo atravesando la piel, proceso durante el que se desprenden de su cola bifurcada. Al cabo de un día aproximadamente, las cercariasaparecen ya en las vénulas periféricas, desde donde viajan junto con la sangre venosa hasta las cavidades derechas del corazón (aurícula y ventrículo derechos). Desde allí son impelidas a los capilares pulmonares. Mientras algunas quedan atrapadas en ganglios linfáticos, la mayoría entran en la circulación arterial. Un número significativo de gusanos en distintos estadios de maduración se desvían hacia la arteria abdominal, pero únicamente sobreviven las que alcanzan la arteria mesentérica y el sistema portal hepático.

En los vasos sanguíneos intrahepáticos, los gusanos alcanzan su madurez sexual. Desde allí migran a los plexos pélvicos y vesicales. El periodo de prepatencia (intervalo temporal entre la entrada de las cercarias y la madurez sexual) es de aproximadamente tres meses. De diez a 12 semanas después del acoplamiento, las hembras llevan a cabo la ovoposición. Los huevos rompen las vénulas vesicales o rectales, siendo eliminados con orina (en la fracción final de la micción) o mezcladas con las heces.

PATOGÉNESIS

Tras contactar con la piel humana, las cercarias atraviesan la epidermis, instalándose en los capilares de la dermis, desde donde alcanzan vasos sanguíneos de mayor calibre. No hay prácticamente daño en el tejido; y, por lo tanto, apenas se produce reacción tisular contra las cercarias. Desde los capilares alcanzan las vénulas próximas y las venas de mayor calibre hasta que llegan al corazón.

Desde las cavidades derechas del corazón, los gusanos adultos, formados a partir de las cercarias invasoras, se alojan en las vénulas pulmonares. Algunos gusanos  rompen los capilares y vénulas produciéndose micro-hemorragias. Se produce una infiltración eosinofílica contra los gusanos adultos.

Transcurridos unos 5 días desde la penetración de las cercarias, los ya gusanos adultos llegan y se alojan en la vena porta. Allí crecen hasta alcanzar su madurez sexual. La secreción de metabolitos tóxicos por los gusanos da lugar a una reacción inflamatoria perivascular aguda.

 A las tres semanas de la infestación (penetración de las cercarias), los gusanos sexualmente maduros abandonan el plexo portal venoso hepático a través de la vénula mesentérica inferior, las hemorroidales y las venas pudendas, situándose en el plexo vesical.

Las hembras comienzan la ovoposición, entre 10 y 12 semanas después de la infestación. Recordemos que la característica diferencial de los huevos de Schistosoma haematobium es la presencia de un espolón lateral.

Durante todo el proceso, la liberación de metabolitos de los gusanos desencadena una importante reacción alérgica.

Cuando los huevos se descargan en las vénulas se produce otro tipo de lesión causada por los huevos que caen en la luz del órgano, junto con sangre extravasada y células del tejido necrótico. En la esquistosomiasis por Schistosoma haematobiumesta situación se presenta de modo preferencial en la pared de la vejiga urinaria; así como en los órganos urinarios adyacentes, órganos sexuales y recto; y menos frecuentemente en los pulmones y otros órganos.

Los huevos que se infiltran en los tejidos dan lugar a la formación de abscesos. Aquellos que se ubican cerca de la vejiga pueden romperse cayendo en la luz del conducto vesical. Sin embargo, la mayoría permanecen en el tejido, que acaba por tornarse fibroso (necrosis tisular).

Así pues, la patogénesis causada por Schistosoma haematobium se puede resumir en: (1º) reacción alérgica a los metabolitos segregados desde el tegumento de los gusanos; (2º) microtraumatismos hemorrágicos cuando los huevos salen de las vénulas, bien quedando anclados en el tejido (fibrosis tisular) o cayendo en la luz del órgano; y (3º) formación de abscesos alrededor de los huevos.

Al igual que con otros esquistosomas (S. japonicum y S. mansoni), la infestación por Schistosoma haematobium tiene tres fases: incubación, producción e infiltración de huevos, y proliferación tisular y reparación.

Incubación.-

Su duración es de 10 a 12 semanas, desde el primer contacto de la piel con las cercarias hasta que las hembras realizan la ovoposición.

Hacia el final del período de incubación las manifestaciones clínicas incluyen anorexia, cefalea, malestar, dolor en tórax y extremidades, fiebre vespertina y sudoración nocturna. Los hemogramas evidencian leucocitosis y eosinofilia. Signos clínicos característicos son la hepatomegalia y esplenomegalia. La diarrea o disentería solo se evidencia cuando los gusanos maduran en las vénulas rectales.

Infiltración de los huevos.-

La presencia de huevos en orina se puede demorar varios meses desde la infestación. Suelen presentarse algunos síntomas prodrómicos: cefalea, dolor de espalda, astenia, fiebre vespertina, necesidad urgente de micción asociada a dolores sordos en la región supra-púbica, e incluso cólico renal. Se produce inflamación del trígono vesical (triángulo formado por los uréteres y el esfínter interno de la uretra).

La mayoría de los huevos se acumulan formando abscesos, a veces con forma tubular (seudotubérculos).

Proliferación tisular.-

Esta fase se inicia con la infiltración de los huevos y la consiguiente formación de abscesos. Se caracteriza por hiperplasia de la pared vesicular, e infección secundaria que semeja una cistitis crónica.

En los varones las lesiones suelen ser más graves al extenderse hacia el pene (fibrosis del prepucio y eventual elefantiasis debido al bloqueo de los ganglios linfáticos del escroto).

En las mujeres, es menos grave, aun cuando la vagina y útero pueden resultar afectados.

Durante esta fase, la sintomatología incluye debilidad extrema, emaciación, micciones cada vez más frecuentes, dolorosas e improductivas. Al final apenas se elimina sangre y pus. Cuando se llega a este estado el paciente fallece de modo irremediable.

El pronóstico de la «esquistosomiasis sanguínea de la vejiga» (Schistosoma haematobium) es favorable si aborda con prontitud y se evitan las reinfecciones. Sin embargo, es muy grave en los casos no tratados o cuando se abordan tardíamente.

TRATAMIENTO

El tratamiento sintomático es inútil si no se acompaña de quimioterapia específica.

Históricamente se usaban compuestos de antimonio (tartrato de antimonio y potasiotartrato de antimonio y sodiodimercaptosuccinato de antimonio); así como Niridazol y 1-metil-4-β-dietil-aminoetil-amino-tioxantona).

Hoy día los medicamentos de elección son Praziquantel y Metrifonato.

Metrifonato es un compuesto organofosforado cuyo metabolito – un isómero - (diclorvos) muestra actividad anticolinesterasa. Se usa también por sus propiedades insecticidas. Para contrarrestar la actividad colinérgica (parasimpaticomimética) del Metrifonato, se administra conjuntamente con Atropina, sin que interfiera con su actividad esquistosomicida.

El grupo de trabajo dirigido por Schrader, en laboratorios Bayer, en Erbelfeld, sintetizaron Metrifonato en el año 1952. [Referencia bibliográfica: Lorenz, W., et alThe new insecticide O,O-dimethyl-2.2.2-trichloro-1-hydoxiethylphosphonate. J Am Chem Soc. 1955; 77: 2554-6].

Jacques Cerf, a la sazón en el Congo Belga (actual República Democrática del Congo) llevó a cabo un experimento con diez compuestos organofosforados estudiando su actividad helminticida frente a Ascaris lumbricoides que eran mantenidos en frascos de soluciónRinger. De ellos, Metrifonato es el que parecía más eficaz. Jaques Cerfllevó a cabo varios ensayos en pacientes infestados con diversos gusanos, desde Ascaris lumbricoides hasta Ancylostoma duodenale[Referencia bibliográfica: Cerf J., Lebrun A. A new approach to helminthiasis control: the use of an organophosphorous compound. Am J Trop Med Hyg 1962: 11: 514-17]. En todos los experimentos, la sustancia que produjo un mayor índice de resolución fue Metrifonato. Este fármaco comenzó a usarse masivamente en Egipto contra Schistosoma haematobium hasta la introducción de Praziquantel[Referencia bibliográfica: Jesbury J.M., et al. Field trial of Metrofonate in the treatment and prevention of schistosomiasis infection in man. Ann Trop Med Parasit 1977; 71: 67-83].

La profilaxis del «trematodo sanguíneo de la vejiga» exige un programa en tres etapas:

         Erradicación de los hospedadores moluscos al menos durante el tiempo de un ciclo vital.

         Mejora de las infraestructuras sanitarias (alcantarillado, procesamiento de excretas humanas y animales, potabilización del agua, educación sanitaria para no caminar descalzo por «aguas infestadas»).

         Tratamiento de las personas infestadas. Este aspecto es fundamental, toda vez que los humanos, y no los hospedadores intermediarios (caracoles), son los responsables de la perpetuación del ciclo vicioso del parásito.

VACUNAS CONTRA LA ESQUISTOSOMIASIS

Desde la década de 1960 se ha estado investigando en potenciales vacunas antiesquistosómicas. Uno de los problemas es que la sintomatología asociada no se debe a los gusanos adultos, ni a la forma larvaria que infesta al hombre (cercaria), sino a los huevos y, aún más, a la reacción inmune del propio paciente frente a los huevos que quedan atrapados en los tejidos.

Una vacuna debería reducir la carga de gusanos adultos, disminuyendo la fecundidad de las hembras supervivientes y, consiguientemente, la ovoposición. Como resultado, se reduciría el número de miracidios (larva que emana de los huevos) que infestan a los caracoles hospedadores intermediarios. Por otra parte, los beneficios epidemiológicos de una vacuna eficaz tardarían no menos de dos décadas en evidenciarse.

De modo alternativo, una vacuna potencial que atacara estadios concretos del ciclo biológico del parásito podría ser, al menos teóricamente, más viable. Una de las estudiadas es Sh28 GST (acrónimo de «Schistosoma haematobium antígeno 28 asociado con Glutation-S-Transferasa»).

Otra estrategia consiste en asociar citoquinas con antígenos del parásito para potenciar su capacidad antigénica.

También se ha estudiado la asociación de antígenos tegumentarios del esquistosoma con subunidades de la toxina del cólera para suprimir o limitar la respuesta inflamatoria, responsable de una parte muy significativa de la sintomatología asociada a la infestación.

Y otra línea de investigación consiste en la utilización de distintos antígenos con el fin de ampliar la cobertura de la vacuna contra distintos estadios, desde su fase larvaria (cercarias) a los gusanos adultos, sexualmente maduros.

En la actualidad (primavera 2018) se ha iniciado un ensayo clínico en Holanda en el que participan voluntarios que se dejan infestar con el parásito en condiciones controladas (¿?).

Zaragoza, 14 de abril de 2018

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Trematodo sanguíneo de Manson (Schistosoma mansoni)

publicado a la‎(s)‎ 10 abr. 2018 11:32 por Lopeztricas Jose-Manuel   [ actualizado el 10 abr. 2018 11:36 ]

TREMATODO SANGUÍNEO DE MANSON (SCHISTOSOMA MANSONI)

Sinonimias: «esquistosomiasis intestinal de Manson», «Schistosomum americanum da Silva», «Afrobilharzia mansoni».

Este parásito es patronímico de sir Patrick Manson, médico escocés (1844-1922) que instituyó en el año 1899 la Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, que auspició la creación de la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Una placa conmemorativa recuerda su trascendente contribución a la parasitología.

En el año 1852 Theodor Bilharz halló en la necropsia de un paciente en El Cairo, Egipto, unos huevos de esquistosoma con una morfología peculiar: tenían una espina lateral en lugar de las puntas espinosas característica de Schistosoma japonicum. Fue razón suficiente para que Patrick Manson, y otros autores, consideraran que se trataba de una especie distinta, que pasó a denominarse Schistosoma mansoni.

La característica espina lateral de los huevos es indicativa del asentamiento intestinal y no vesical del parásito. [El «esquistosoma vesical» es la especie Schistosoma haematobium].

Schistosoma mansoni es endémico en el delta del rio Nilo y en Alto Sudán; así como en los países orientales de África (incluidas las islas Mascareñas), y occidentales, desde la cuenca del rio Congo hasta el lago Chad.


En América se halla presente en las islas caribeñas de Martinica, Guadalupe, St. Lucía, Monserrat y La Española; así como en algunos estados de Brasil, Venezuela y Puerto Rico. La situación se agrava cada año durante y después de la temporada de huracanes, por la elevada pluviosidad y la destrucción de las precarias infraestructuras de drenaje y canalización de las aguas residuales.





BIOLOGÍA

Tanto la morfología de Schistosoma mansoni como su ciclo biológico son muy similares a Schistosoma japonicum y Schistosoma haematobium. Por mencionar alguna diferencia, el útero de las hembras de Schistosoma mansoni es notablemente pequeño, albergando «pocos» huevos, con espinas laterales (característica diferencial con otras especies de esquistosomas).

Los gusanos adultos (sexualmente maduros) se localizan en las vénulas mesentéricas. Estas vénulas drenan la sangre que irriga el intestino grueso y el segmento terminal del íleo.

Algunos gusanos se localizan en la vena porta que atraviesa el parénquima hepático.

Al igual que sucede con otras especies de esquistosomas parásitos humanos, los huevos se depositan en las vénulas de la submucosa intestinal. Los machos, con una musculatura más desarrollada que las hembras, sujetan a éstas durante la ovoposición. [El desarrollo muscular está directamente relacionado con el contenido de glucógeno].

Los huevos rompen las vénulas de la submucosa y mucosa, cayendo en el lumen intestinal desde donde se excretan junto con las heces. Una vez que las heces se diluyen en agua, los miracidios (primer estadio larvario) eclosionan de los huevos. Durante las siguientes 16 horas como máximo los miracidios han de hallar un caracol (hospedador intermediario) del género Biomphalaria. Diversas especies del género Biomphalaria actúan como hospedadores intermediarios, en función del área geográfica.

Una vez que los miracidios de Schistosoma mansoni penetran en el caracol, su ciclo biológico es en todo semejante al de Schistosoma japonicum.

Las cercarias (último estadio larvario) que abandonan el caracol infestan al hombre (hospedador definitivo). Generalmente penetran por la parte distal de las extremidades cuando el hombre camina descalzo por «aguas infestadas». Para penetrar en el hombre las cercarias se aprovechan de pliegues de la piel. Durante esta fase, las cercarias pierden la cola (bifurcada).

Una vez en el hombre, la migración de las cercarias de Schistosoma mansoni a través del sistema circulatorio hasta el sistema porta-hepático es indistinguible de Schistosoma japonicum.

Las cercarias de Schistosoma mansoni llegan hasta los capilares pulmonares y, desde allí, a la circulación general antes de acomodarse en el sistema venoso portal del hígado.

El período de incubación en el hospedador humano es de 7 a 8 semanas. Al igual que sucede con otros esquistosomas, los gusanos adultos pueden albergarse en lugares no usuales (focos ectópicos).

Un adulto de Schistosoma mansoni puede vivir durante largo tiempo, hasta 26 años, durante el que las hembras llevan a cabo ovoposición de huevos viables.

De las tres especies de esquistosoma que infestan al hombre (Schistosoma japonicumS. mansoni y S. haematobium), solo S. mansoni sobrevive en condiciones de laboratorio, siendo por ello muy útil para la experimentación.

Los sistemas de drenaje e irrigación, tan importantes para la mejora de las condiciones de vida en regiones con esquistomatosis endémica favorecen la pervivencia de la infestación, comprometiendo la eficacia de los programas de erradicación.

La esquistosomiasis se adquiere por contacto de la piel desnuda con «agua infestada» de cercarias.

PATOGÉNESIS

Las lesiones derivadas de la infestación por Schistosoma mansoni son prácticamente idénticas a las ya comentadas en la infestación por Schistosoma japonicum. Si acaso, el menor número de huevos en las hembras en Schistosoma mansoni hace que los granulomas tarden más tiempo en desarrollarse.

El colon y el recto son los órganos y tejidos más gravemente afectados. La elección por los gusanos adultos del sistema portal hepático para alojarse termina por desencadenar cirrosis hepática.

En la «esquistosomiasis de Manson» la sintomatología es función de tres estadios sucesivos en la historia clínica de la infestación:

         Fase de incubación.

         Depósito de huevos e implantación.

         Proliferación tisular.

Fase de incubación.-

La primera manifestación clínica en el lugar de penetración de las cercarias es una mácula (cambio del tono de la piel) que evoluciona a pápula (lesión cutánea elevada), junto con prurito. Casi invariablemente se producen diarreas características. La fiebre es variable. Se observa también hepatomegalia.

Depósito e implantación de los huevos.-

Comienza entre la 5ª y 7ª semana tras la penetración de las cercarias. Se produce una disentería esquistosómica con rectorragia, evacuaciones frecuentes y mucosas, acompañada de dolor abdominal. Al cabo de los días el proceso disentérico mejora, conforme se fibrosa y engrosa la pared intestinal. Se producen abscesos que se abren en la mucosa.

Los ganglios linfáticos intestinales aumentan de tamaño a consecuencia de la reacción inmune de tipo celular (intermediada por células T fundamentalmente) contra los huevos infiltrados. Por la misma razón se produce esplenomegalia.

La hepatomegalia, iniciada durante la fase de incubación, continúa y se agrava.

Ocasionalmente los huevos pueden llegar a tejidos distintos de los afectados de sólito, tales como pulmones, páncreas, bazo, riñones, glándulas suprarrenales, miocardio y médula espinal, con la patogenia asociada a cada órgano involucrado.

Proliferación tisular y reacción inmune (formación de granulomas).-

Durante este estadio la fibrosis y engrosamiento intestinal continúa se progresión. Se desarrollan papilomas en toda la pared del intestino. Consiguientemente disminuye la luz intestinal, interfiriendo con el tránsito de los residuos alimentarios no digeridos y las heces que se forman. Una de las consecuencias, además de diarreas, es la aparición de fisuras anales y hemorroides.

Además, la esplenomegalia aumenta; y el hígado evoluciona a cirrosis. En las fases avanzadas de la infestación se produce ascitis y varices esofágicas sangrantes.

Cuando el gusano se aloja en los vasos pulmonares, se desarrolla un cuadro clínico que remeda una tuberculosis tardía.

Si el gusano se acantona en los vasos sanguíneos del miocardio se puede desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva.

El pronóstico de la infestación por el «trematodo intestinal de Manson» (Schistosoma mansoni) es relativamente bueno si la infestación es moderada, no se producen reinfecciones y se instaura pronto un tratamiento adecuado.

El pronóstico es desfavorable en las infestaciones crónicas, sobre todo si ya se ha desarrollado cirrosis hepática.

La prevención más eficaz son los programas de salud pública (baños públicos, control de aguas residuales, acceso al agua potable, tratamiento de aguas infestadas y mejora de las infraestructuras sanitarias).

TRATAMIENTO

Similar al descrito en la infestación por Schistosoma japonicum.

El tratamiento solo se debe instaurar si existe confirmación de la infestación (hallazgo de huevos en análisis coprológico).

Desde un punto de vista histórico hay que citar dos medicamentos, hoy obsoletos: dimercaptosuccinato de sodio y antimonio(TWSb) y niridazol (retirado por su grave yatrogenia – desde alteraciones en el electroencefalograma hasta convulsiones y psicosis).

El fármaco de elección, al igual que para otras esquistosomiasis, es Praziquantel (véase informe sobre Schistosoma japonicum).

Zaragoza, a 9 de abril de 2018

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Esquistosomiasis oriental (Schistosoma japonicum)

publicado a la‎(s)‎ 7 abr. 2018 9:25 por Lopeztricas Jose-Manuel   [ actualizado el 10 abr. 2018 9:02 ]

SCHISTOSOMA JAPONICUM («ESQUISTOSOMIASIS ORIENTAL»)


 Schistosoma japonicum macho y hembra acoplados

Los esquistosomas son helmintos que infestan a los mamíferos (el hombre entre ellos), así como a las aves y vertebrados, que se consideran hospedadores definitivos, mientras diversas especies de caracoles del género Oncomelania, constituyen los hospedadores intermediarios.

La piel es la ruta habitual de infestación de los hospedadores, tanto intermediarios como definitivos.

Los esquistosomas que parasitan al hombre son especies dioicas. Su hábitat usual son los sistemas mesentérico y portal por los que circula sangre venosa.

Las tres especies de esquistosomas que parasitan al hombre (Schistosoma japonicumSchistosoma mansoni y Schistosoma haematobium) son muy similares en su ciclo biológico y en la sintomatología que desencadena su presencia. Las diferencias entre especies hay que buscarlas en su morfología (características de los estadios larvarios), epidemiología (especies de caracoles que actúan como hospedadores intermediarios) y susceptibilidad de los hospedadores definitivos (vertebrados y mamíferos).

Dentro de una misma especie existen diferentes cepas en función de aislamientos geográficos y adapatación a los hospedadores intermediarios (especies de moluscos del género Oncomelania).

La esquistosomiasis también se denomina bilharziasis. Su patrón de distribución está cambiando en dos direcciones opuestas: mientras las grandes obras hidráulicas de irrigación favorecen la propagación de los parásitos, los programas dirigidos a su erradicación frenan su diseminación e interrumpen su ciclo biológico.

La etimología del término esquistosoma (shistosoma) deriva del griego latinizado schistós (hendidura) y sôma (cuerpo). Véase fotografía al comienzo del artículo.

HALLAZGO ARQUEOLÓGICO

Se ha hallado un huevo fosilizado (ver fotografía tomada tras ampliación bajo microscopio óptico) de esquistosoma en una tumba siria, con una datación de 6.200 años, en Tell Zeidam, una población próxima al rio Eufrates. Este hallazgo se publicó en la revista Lancet Infectious Diseases. La región donde se halló este huevo fosilizado es en la actualidad extremadamente árida y no se cultivan cereales. No era así antaño. De hecho, forma parte del denominado Creciente Fértil, una región donde se cree que surgió la agricultura hace miles de años.

Este hallazago arqueológico ha desbancado otro anterior en el que se encontró otro huevo de esquistosoma (bilharzia) en una momia egipcia con una datación de 5.200 años aproximadamente.

PRIMERAS DESCRIPCIONES DE SHISTOSOMA JAPONICUM

El parásito responsable de la «esquistosomiasis oriental» es el trematodo sanguíneo oriental, Schistosoma japonicum, descrito por primera vez por Katsurada en 1904, si bien Fujii ya lo había descrito en 1847.

Varios investigadores y clínicos japoneses realizaron observaciones relacionadas con una infestación parasitaria. Fujinami observó en 1904 la presencia del gusano en el sistema porta hepático. Ese mismo año, Katsurada realizó una detallada descripción del gusano aislado de perros y gatos, apellidando al parásito japonicum.

La distribución actual de Schistosoma japonicum se restringe a pequeños focos en Japón, y otros más extensos en los valles de los rios Yangtsé (República Popular China) y Mekong (Vietnam). La infestación es común en las áras pantanosas y fluviales de todos los países de la región, desde Filipinas a India, incluyendo Indonesia, Tailandia, Camboya, Taiwan (antigua Formosa) y todas las islas del Mar de China.

Los gusanos machos miden de 12 a 20 mm x 0,5 mm en su parte más ancha. Tienen siete testículos.

Las hembras (26mm x 0,3mm en su parte más ancha) son algo más largas, pero más estrechas que los machos. El útero es un tubo largo que alberga alrededor de 50 huevos.

CICLO BIOLÓGICO

El hábitat de los gusanos adultos es la vena mesentérica superior y la vena porta. Ámbas venas drenan hacia el intestino delgado. Los huevos liberados desde el canal ginecóforo de las hembras del gusano atraviesan la mucosa y submucosa del hospedador, cayendo en la luz intestinal junto con la sangre extravasada. Una de las consecuencias de la reacción inmune del hospedador es el engrosamiento de la pared intestinal (fibrosis). Se imposibilita así que los huevos del parásito migren hacia tejidos más profundos. Desde el tubo digestivo, los huevos se eliminan junto con las heces. Una vez excretados, la eclosión de los huevos precisa que las heces estén suficientemente diluídas. Las larvas que salen de los huevos (miracidios – ver fotografía) nadan de modo errático hasta que entran en contacto con diversas especies de molusco del género Oncomelania.

El miracidio penetra en los tejidos blandos del molusco. Transcurridas entre 5 y 7 semanas el miracidio muta dando lugar a dos generaciones de esporozoitos que evolucionan más tarde hasta cercarias de cola bifurcada (ver imagen).

Las cercarias abandonan el caracol (hospedador intermediario) en ambientes húmedos. Cuando contactan con la piel de un mamífero que se desplace por «aguas infestadas» pierden su cola, y en un breve plazo de tiempo (alrededor de 24 horas) penetran en la red de capilares subcutáneos. Finalmente, alcanzan la circulación venosa, llegan a las cavidades derecha del corazón; y desde allí a los capilares pulmonares.

Finalmente entran en la circulación sistémica. Algunas cercarias se alojan en el sistema portal intrahepático. En su nueva ubicación crecen hasta convertirse en gusanos adultos (machos y hembras). Tras la cópula, las hembras se cargan de huevos; y, cuando éstos se eliminan con las heces, el ciclo biológico se perpetúa.

PATOGÉNESIS

La patogénesis y sintomatología derivada de la infestación por Schistosoma japonicum es prácticamente idéntica a la causada por Schistosoma mansoni y Schistosoma haematobium.

Los órganos más afectados son aquellos en que se alojan los gusanos: el tracto gastrointestinal y el hígado.

La primera manifestación clínica es la dermatitis asociada a la penetración de las cercarias. Otra clínica de la infestación consiste en cambios traumáticos por infiltración de los gusanos en los vasos sanguíneos pulmonares, hepatitis aguda debida a la inflitración en el sistema portal-hepático, hiperemia de la pared intestinal del duodeno causado por la maduración de las larvas en las venas mesentéricas; y hemorragia por rotura de las vénulas intestinales cuando los huevos caen en la luz intestinal. Se produce, además, un proceso de sensibilización por la liberación de metabolitos del tegumento de los gusanos.

En ocasiones los esquistosomas migran a locallizaciones no habituales (ectópicas), tales como el cerebro y la médula espinal.

Se han notificado casos de infestación que se prolongan durante 25 años, generalmente debidos a reinfecciones.

Las manifestaciones clínicas más usuales son las siguientes: disentería, cirrosis hepática, esplenomegalia, apendicitis, obstrucción intestinal, neumonía, obliteraciones vasculares, encefalitis y toxemia.

TRATAMIENTO

El tratamiento se debe restringir a los casos confirmados mediante el aislamiento de los huevos (estudio coprológico).

El tratamiento farmacológico ha de instaurarse tan pronto sea posible al objeto de limitar el daño hepático irreversible.


Hasta la comercialización del Praziquantel, el fármaco electivo era el «tártaro emético» (tartrato de antimonio y potasio).

En el año 1915 James McDonagh descubrió que las infestaciones por esquistosomas eran susceptibles de tratarse con tartrato de antimonio y potasio. Dio a conocer sus hallazgos en el año 1918 en la revista británica The Lancet. El mismo año, y en la misma revista medica, John Christopherson comunicó el tratamiento de un paciente en el Hospital Civil de Jartum, Sudán (hoy Sudán del Norte) afectado simultáneamente de de leishmaniosis y esquistosomiasis. [Referencias bibliográficas: McDonagh J.E.R. Antimony in bilharzias. The Lancet 1918; 2: 371 // Christopherson J.B. The successful use of antimony in bilharziosis: administered as intravenous injjections of antimonium tartaratum (tartar emetic). The Lancet 1918; 2: 325].

A partir de 1919 Egipto inició una campaña de control de la esquistosomiasis mediante tartrato de antimonio y potasio para tratar de erradicar la infestación en el valle del rio Nilo, sobre todo en su desembocadura, la región más poblada del país junto a la capital, El Cairo. Una de las consecuencias fue la transmisión incidental de hepatitis C por compartición de las jeringuillas con las que inyectaba el tartrado de antimonio y potasio. Por esta razón, Egipto continúa siendo el país con mayor incidencia de hepatitis C del mundo.

Praziquantel se sintetizó en 1972, resultado de un programa conjunto de investigación farmacéutica de dos compañías alemanas, E. Merck y Bayer Institute of Chemothrapy sobre la actividad antihelmíntica de las piracino-isoquinolonas.

De un conjunto de alrededor de 400 piracino-isoquinolonas, se seleccionó Praziquantelcomo la sustancia más prometedora; una dosis única de Praziquantel es capaz de resolver determinadas parasitosis, mostrando una significativa eficacia en las esquistosomiasis. De hecho, Praziquantel fue el primer medicamento que recibió la aprobación de la Organización Mundial de la Salud para su utilización en programas de erradicación masiva de determinadas parasitosis. [Referencias bibliográficas: Seubert, J., et al. Synthesis and properties of praziquantel, a novel broad spectrum anthelmintic with excellent activity against schistosomes and cestodes. Experientia 1977; 33: 1036-7 // Andrews P., et al. Praziquantel. Med. Res. Rev., 1983: 3: 147-200].

Praziquantel causa contracciones tetánicas en el gusano y vacuolización del tegumento del gusano. Como resultado, el parásito se despega de la pared de la vénula del hospedador. Fuera de su anclaje de la pared de la vénula, el gusano muere rápidamente. Al parecer los canales de Ca2+ de las células del trematodo juegan un papel esencial en el mecanismo de acción del Praziquantel. Los esquistosomas expresan dos tipos de canales de Ca2+β con distintas características funcionales. Estos canales de Ca2+ del trematodo difieren estructuralmente de los canales de Ca2+ de las células humanas que, por lo tanto, no resultan afectados por el Praziquantel[Referencia bibliográfica: Jeziorski MC, Greenberg RM. Voltage-gated calcium chanel subunits from platyheminths: potential role of praziquantel action. Int J Parasitol 2006; 36: 625 and followings].

La desestructuración del citoesqueleto de actina del gusano es un aspecto fundamental del mecanismo de acción del Praziquantel.

Así mismo, la respuesta inmune del hospedador contra el gusano en sus distintos estadios, cercarias, esporozoitos, gusano adulto y huevos, es trascendente, mediada sobre todo las inmunoglobulinas IgG e IgM específicas contra glucoproteínas de 200 kd (quilo-daltons) expresados en el tegumento del esquistosoma.

El pronóstico es favorable cuando el tratamiento se instaura en los estadios iniciales de la infestación, y no se producen reinfecciones.

La situación se considera grave cuando el intestino y el hígado se han fibrosado.

Una de las causas de infestación, además de las habituales (caminar descalzo o lavar la ropa con «aguas infestadas») son las inundaciones que permiten que caracoles infestados se introduzcan en los sistemas de suministro de poblados y ciudades. Todavía se recuerda el brote de esquistosomiasis que afectó a Sanghái en 1931 tras el desbordamiento del rio Yangtsé.

El tratamiento de las aguas con Niclosamida o pentaclorofenato de sodio elimina los moluscos y sus huevos. Hay que tener en cuenta que el manejo de estas sustancias es peligroso por ser muy irritantes.

En la actualidad, se está ensayando en Holanda (primavera 2018) una potencial vacuna en un grupo de voluntarios (y voluntariosos) estudiantes que se dejan infestar deliberadamente bajo estricta vigilancia médica.

Zaragoza a 7 de abril de 2018

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Vacuna experimental contra la esquistosomiasis

publicado a la‎(s)‎ 4 abr. 2018 11:11 por Lopeztricas Jose-Manuel

VACUNA CONTRA LA ESQUISTOSOMIASIS

Diecisiete voluntarios holandeses han aceptado dejarse infestar con un parásito durante 12 semanas como parte de un programa de investigación de posibles vacunas contra los gusanos trematodos causantes de la esquistosomiasis. Esta parasitosis aflige a más de 200 millones de personas en todo el mundo, causando miles de muertes anuales, de modo prioritario en el África sub-sahariana y Sudamérica.

El programa ha sido examinado y aceptado por un comité de ética de la universidad de Leyden (Holanda). A la hora de aceptar la realización del ensayo, se contrapesó el riesgo de los participantes (considerado mínimo) con el beneficio potencial para millones de habitantes de los países más pobres del mundo.

No obstante, algunos investigadores han expresado su disconformidad, arguyendo que no existe certidumbre de que se puedan eliminar los parásitos del organismo de los voluntarios una vez concluido el estudio.

La esquistosomiasis se denomina a veces bilarziasis«fiebre de los caracoles», debido a que estos gasterópodos portan las larvas del gusano en sus conchas cuando se refugian en pequeñas charcas de agua dulce durante la noche.

Las tres especies más comunes (y las infestaciones que causan) son: Schistosoma mansoni («esquistosomiasis intestinal de Manson»), Schistosoma haematobium («Trematodo sanguíneo de la vejiga») y Schistosoma japonicum («esquistosomiasis oriental»).

 La sintomatología de la infestación es, en parte, consecuencia de la drástica respuesta inmune del paciente. Algunos síntomas incluyen dolor crónico, hemorragias y fracaso funcional de órganos vitales (hígado, riñón). En las mujeres da lugar a infecciones ginecológicas que parecen «facilitar» el riesgo de infección por VIH.

Recientemente se han aprobado para su ensayo en humanos dos potenciales vacunas contra la esquistosomiasis.

Un ensayo clínico al uso se debería llevar a cabo en regiones endémicas, y con personas que ya se han expuesto a la infestación. Un procedimiento tal tendría unos costes muy elevados y sería muy prolongado en el tiempo.

El prototipo de vacuna ha sido pergeñado por el grupo de trabajo de Peter J. Hotez, de la National School of Tropical Medicine, del Baylor College of Medicine, de Texas, Estados Unidos. Peter J. Hotez ha dedicado 15 años de investigación. La colaboración con el Texas Children’s Hospital Center ha resultado fundamental, pero necesitan resultados para conseguir financiación adicional.

La primera vez que una persona se expone a larvas de Schistosoma mansoni(una de las especies de esquistosoma) se puede desencadenar una reacción aguda denominada «Fiebre de Katayama», consistente en una infección del sistema nervioso central. Esta reacción, muy infrecuente, puede resultar mortal o dejar secuelas neurológicas irreversibles.

Al objeto de minimizar los riesgos de los participantes voluntarios holandeses se han seleccionado personas jóvenes y sanas a las que se ha infectado (a través de la piel) «solo» con 20 larvas macho, sin posibilidades de reproducirse. De esta manera, afirma el Dr. Roestenberg, responsable del ensayo clínico, se minimizan los riesgos. Sin embargo, las propias medidas precautorias (bajo nivel de infestación) compromete la validez de los resultados. Se crea un sesgo negativo debido a la limitada carga de larvas que infestan a cada participante en el ensayo.

Hasta ahora (abril 2018) no ha habido más problemas de los previstos entre los voluntarios infestados: fiebre moderada y sarpullido en la zona de la piel donde penetraban los gusanos. Al final del ensayo, todos los participantes en el estudio serán tratados con Praziquantel, el fármaco «de elección»para esta infestación. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el gusano adulto puede permanecer en el organismo hasta 10 años. Y, por otra parte, Praziquantel tiene una limitada eficacia resolutiva.

No obstante todas estas consideraciones el comité ético holandés estimó que beneficios del ensayo superaban a los riesgos.

Los voluntarios participantes en el estudio (estudiantes holandeses) recibieron a cambio de alojar los gusanos en su organismo $1,200.

Zaragoza, a 4 de abril de 2018

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Anti-depressants, A Critical Review

publicado a la‎(s)‎ 2 abr. 2018 9:27 por Lopeztricas Jose-Manuel

ANTI-DEPRESSANTS: A CRITICAL REVIEW

Over the last decade (from 2008 to 2018the use of anti-depressant has tripled in Spain. However, a similar increase in the rate of depression cannot be inferred from this. Various factors should be taken into consideration. Firstly, the extensive use of anti-depressant drugs, especially the Slow Serotonin Re-uptake Inhibitors and Mixed Re-uptake Inhibitors (serotonin, noradrenaline and/or dopamine).Secondly, these drugs are also prescribed for conditions other than clinical depression.

There is no doubt that the use of anti-depressants has been liberalised, as this does not depend on an exclusive prescription from a psychiatrist. In addition, these drugs are used with increasing frequency to solve the small psychological setbacks, a kind of "pill of bliss"; a conceptual mistake selfishly fostered by the pharmaceutical industry.

The "efficacy-tolerance" relationship of "serotonin re-uptake inhibitors" and, to a lesser extent, "mixed re-uptake inhibitors", is being questioned.

Many trials to determine the efficacy of the most recent anti-depressants have undergone a “peer-review”. However, there is an important bias if we take into account that only studies that show favourable results are published, whereas those which do not give rise to a significant clinical improvement, as opposed to a placebo, are shelved.

Ten years ago, in 2008, a group of researchers carried out a meta-analysis of trials using anti-depressants (1), approved by the North American Food and Drug Administration (FDA), both published, and archived or ignored, were all submitted to a “peer-review”.

The researchers unearthed 74 studies, including more than 12,500 patients, which were published between 1987 and 2004. Approximately half of these clinical studies showed the efficacy of the drug studied (objective improvement in patients in the study group as opposed to the placebo group). The other half of the studies were "negative" (there was no discernible improvement in the study group compared to the placebo group). However, only three "negative" studies were published, and, of course, all trials with "positive" results were released. Of the 74 studies, 22 were never published, and another 11 were subjected to statistical analysis so that the results “appeared” to be positive.

That same year, a second meta-analysis (2) was published using data obtained from the Food and Drug Administration, instead of peer-reviewed studies. While initial meta-analysis evaluated efficacy versus a placebo, this second meta-analysis paid attention to a different criterion. The drugs’ effectiveness was assessed depending on the “basal state” of the patient's depression when the treatment was applied. In other words, the conclusion was that the efficacy of "serotonin reuptake inhibitors" was limited in moderate depressions, and scarce in severe depressions.

From both meta-analyses, it was concluded that the efficacy of the most prescribed anti-depressants had been exaggerated, with discernible improvements being achieved in only “a few" patients.

John Ioannidis published in Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine (3), also in 2008, an interesting critical analysis of the design of these studies and the selected “cohorts” to carry them out. It was observed that short-term trials create a bias in favour of "positive" results, both in efficacy and tolerance. Many studies were "statistically significant", but failed when the criterion employed was that of "clinical significance".

The work of John Ioannidis raised questions about the use of anti-depressants and the quality of the clinical trials using these drugs. The most comprehensive study to date, published in 2018 in The Lancet (4) is aimed at dodging the obstacles and methodological shortcomings of the past. In this paper, the documentation of the Medical Regulatory Agencies of different countries was analysed, together with medical literature, and with special emphasis placed on double-blind studies that were carried out until 2016.

The study (a meta-analysis) focused on controlled trials, against a placebo, and on head-to-head studies with twenty-one anti-depressant drugs used for clinical scenarios of severe depression.

The researchers used the statistical technique of "network meta-analysis", which allows a direct comparison between individual trials; and an indirect comparison with a common pattern. "Effectiveness" and "tolerance" were studied, applying the concept of "acceptability".

Most of the studies were sponsored by the pharmaceutical industry. This circumstance does not detract from their validity, given that the results are very similar to "independent" studies.

Two other interesting findings were observed: anti-depressants are shown to be "more effective" immediately after their commercialization. After some years, the treatments established do not (from a statistical point of view) achieve similar results in terms of "efficacy" and "acceptability".

The second observation is that the greater "clinical efficacy" with a particular drug is observed during the first few months of treatment, decreasing over time.

Five hundred and twenty-two trials involving more than 116,000 participants were considered. Of these, 86 trials were never published; another 15 were "discovered" through personal communications outside the scope of systematized bibliographic searches.

Several conclusions are drawn from this extensive analysis: the first is that all antidepressants were effective in relation to placebo (5), with variations in both "efficacy" and "acceptability". The second conclusion is that the results for a given anti-depressant drug were similar in limited clinical trials (in time and number of patients) in relation to prolonged studies and with a high number of participants. The debate seems to be in favour of the efficacy of antidepressant medications (6).

The controversy over "re-uptake inhibitor" anti-depressants cannot be resolved by univocal response. The concept of "clinical significance" must be revitalized without detracting from the more usual "statistical significance". Empirical medicine, so reviled under the umbrella of "evidence-based medicine" (7), ought to recover some of the pre-eminence that it enjoyed at the dawn of medical praxis.

Bibliography

1.-  Turner E.H., et al. Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy. N Engl J Med 2008; 358: 252-260.

2.-  Irving K., et al. Initial Severity Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Date Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008; 5(2):e45.

3.-  Ioannidis J.P.A. Effectiveness of antidepressants: an evidence myth constructed from a thousand randomized trials? Philos Ehtics Humanit Med 2008; 3: 14.

4.-  Cipriani A., et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet 2018 (on-line). In: https://doi.org/10.1016/SO140-6736(17)32802-7.

5.-  Mark Rice-Oxley. The drugs do work: antidepressants are effective, study shows. In: https://www.theguardian.com/science/2018/feb/21/the-drugs-do-work-antidepressants-are-effective-study-shows. Consult: March 2018.

6.-  Kelland K. Study seeks to end antidepressant debate: the drugs do work. In: https://www.reuters.com/article/us-health-antidepressants/study-seeks-to-end-antidepressant-debate-the-drugs-do-work-idUSKCN1G52XX. Consult: March 2018.

7.-  López-Tricas J.M. Medicina basada en la evidencia. ¿Qué significa? In: http://www.info-farmacia.com/actualidad/desarrollo-y-conciencia-social/medicina-basada-en-la-evidencia-que-significawww.info-farmacia.com. Consult: March 2018 (Spanish).

Zaragoza (Spain) 2nd, April of 2018

López-Tricas, JM MD

Hospital Pharmacist

Zaragoza (Spain)

Erradicación de la infestación por el "Gusano de Guinea"

publicado a la‎(s)‎ 31 mar. 2018 9:10 por Lopeztricas Jose-Manuel

PROGRAMAS DE ERRADICACIÓN DE LA DRACUNCULOSIS

«Gusano de Guinea» (Dracunculus medinensis) contenido en un frasco

El gobierno de Sudán del Sur (un reciente nuevo estado tras su segregación de Sudán, desde entonces Sudán del Norte) ha dado a conocer el control de la dracunculosis, una parasitosis causada por el nematodo Dr;acunculus medinensis, más conocido como «gusano de Guinea». [Los helmintos se clasifican en Nematelmintos y Platelmintos; los primeros solo tienen un género: Nemátodos; y la familia de los Platelmintos se sub-clasifica en dos géneros: Céstodos y Tremátodos].

El actual Ministro de Salud de Sudán del Sur, Riek Gai Kok, hizo pública la noticia en The Carter Center, una Fundación creada por el expresidente norteamericano Jimmy Carter en el año 1982, al año siguiente de concluir su período como 39thPresidente de Estados Unidos, entre 1977 y 1981. Jimmy Carter recibió el Premio Nobel de la Paz en el año 2002. La Fundación se planteó como uno de sus objetivos la erradicación de esta enfermedad parasitaria.

Durante el año 2017 solo se comunicaron 30 infestaciones por Dracunculus medinensis, 15 en Chad y otras 15 en Etiopía. Cuando la Fundación creada por Jimmy Carter comenzó este ambicioso programa de erradicación en el año 1986, se producían alrededor de 3,5 millones de infestaciones en 21 países de Asia y África.

La primera enfermedad infecciosa que se erradicó fue la viruela en el año 1980, tras un programa que duró treinta años. A ésta le siguió la peste bovina o rinderpest, término alemán adoptado por el inglés. La Food Administration Organization (FAO) comunicó el 10 de octubre de 2010 la erradicación de la peste bovina, considerándose efectiva a partir del año siguiente, 2011. La peste bovina causaba la muerte a millones de reses, de lo que derivaban hambrunas.

El «gusano de Guinea» recibe también otras denominaciones: «gusano de Medina» (era frecuente en las orillas del Mar Rojo), «gusano dragón»dracunculosis, y otros menos comunes (Filaria medinensisFuellebornius medinensisVena medinensis). La infestación por este gusano era conocida por la incipiente medicina egipcia, griega y romana. Su área de distribución incluía el valle del rio Nilo, las regiones orientales de África (desde el lago Chad hasta Sudán y Uganda); así como el occidente de África (desde Burkina Faso –antiguo Alto Volta- hasta Nigeria y Camerún). Era relativamente común en Paquistán, Irán, Afganistán, y las exrepúblicas soviéticas asiáticas, hoy convertidas en naciones independientes, desde Kazajistán hasta Kirguizistán. En Estados Unidos se hallaba en animales usados en la industria peletera; y en la República Popular China era común entre los perros.

A mediados del siglo XX la prevalencia global se estimaba en 48,3 millones de personas, distribuidos entre los 15 millones en África, 30 millones en Asia, y algo más de 3 millones en las repúblicas asiáticas de la ex Unión Soviética.

Los «gusanos de Guinea» («gusanos de Medina») tienen aspecto de espaguetis cilíndricos, con un extremo redondeado y romo, y otro encorvado.

En el ciclo biológico de la infestación por el «gusano de Guinea» intervienen dos hospedadores: diminutos crustáceos copépodos, del género Cyclops; y los humanos u otros mamíferos superiores. Éstos se infestan tras ingerir agua contaminada por copépodos que albergan larvas del parásito.

Hacia el final del período de prepatencia – aproximadamente 12 meses tras la ingestión por el hombre de los Cyclops infectados, las hembras del gusano se mueven con la linfa hasta la parte distal de las extremidades inferiores. Una vez que se hallan en esa localización, acercan su extremo cefálico a la piel, formándose una pápula que deriva en ampolla al cabo aproximadamente 24 horas. La ampolla se rompe y, al contacto con el agua dulce, un asa del útero del gusano hembra crea un prolapso, liberando múltiples larvas, delgadas y vermiformes. [Prepatencia es el período de tiempo entre la infestación por un gusano, generalmente en forma lavaría, y su madurez sexual].

Los copépodos (sobre todo del género Cyclops) ingieren las larvas. Tras atravesar la pared intestinal del crustáceo, se alojan en la cavidad celómica. El crustáceo solo puede albergar un reducido número de larvas, pues más de 5 o 6 matan al copépodo.

El hombre se infesta cuando bebe agua contaminada con copépodos infestados con las larvas de dracúnculos.

Cuando los crustáceos llegan al intestino, las enzimas digestivas permiten que las larvas se liberen, atraviesen la pared intestinal humana, y se alberguen en el tejido conectivo (tejido conjuntivo).

Las larvas metamorfosean hasta gusanos adultos (período se prepatencia de 12 meses). Las hembras cargadas de huevos llegan a través del sistema de drenaje linfático hasta la parte distal de las extremidades inferiores. Allí, como se ha detallado en párrafos previos, perforan la piel liberando múltiples larvas que nadan torpemente hasta que son ingeridas por copépodos, perpetuándose el ciclo biológico.

La mayor prevalencia de infestaciones se produce durante la época de lluvias monzónicas en las áreas en que esta parasitosis es endémica.

Gran parte de la sintomatología causada por la infestación es la reacción alégica del hospedador frente a las sustancias tóxicas liberadas por el gusano. Se trata de una reacción histaminérgica. El pródromo consiste en urticaria, prurito intenso, náusea, vómito, diarrea, disnea, mareos y síncope (una clásica reacción toxémica). Los casos mortales se deben a septicemias secundarias. Así mismo, también se producen cuadros de artritis que pueden abocar a deformidades físicas.

Recomendamos la lectura del siguiente trabajo: Stoll N.R. This Wormy World. J Parasitol 1947; 33: 1-18 (disponible bajo petición escrita).

El programa de la Fundación Carter actúa reclutando a un voluntario en cada comunidad rural. Su misión es esparcir plaguicida en los estanques, distribuir filtros para eliminar los copépodos portadores de larvas; y concienciar a las personas para minimizar riesgos.

El éxito logrado en Sudán del Sur tiene mucho mérito, pues se ha llevado a cabo en un entorno muy desfavorable: ataques terroristas islámicos contra la comunidad cristiana mayoritaria, pésimas comunicaciones, y una prolongada temporada de lluvias tras una no menos prolongada sequía.

Sudán del Sur no ha comunicado ningún caso de dracunculosis durante los últimos 15 meses, un tiempo superior a la duración del ciclo biológico del parásito. La certificación de erradicación definitiva del territorio de Sudán del Sur lo emitirá la Organización Mundial de la Salud si no se notifica ningún nuevo caso en el próximo trienio.

La lucha para lograr la erradicación se enfrente a un problema complejo: los aldeanos recogen sus exangües cosechas durante el mes de julio, época de lluvias, coincidente con la máxima emergencia de los gusanos en las charcas y pozos superficiales. Téngase en cuenta que se trata de comunidades que subsisten de manera permanente en el límite de la hambruna.

Uno de los proyectos del Ministerio de Salud de Sudán del Sur es la Boma Health Initiative. Aproximadamente el 83% de los 12,3 millones de habitantes de Sudán del Sur viven en comunidades rurales, divididas administrativamente en Bomas, bajo las directrices de un gobernador. En esta iniciativa participarán 7.200 personas previamente formadas. Se encargarán de administrar vacunas, fortalecer los programas de actuación contra la malaria, educación prenatal y postnatal, registro de nacimientos y defunciones, identificación de los casos de malnutrición, infección por VIH y tuberculosis.

En otros países con escasez de médicos y enfermeras (EtiopíaPaquistán y Perú), la implicación de trabajadores de las propias comunidades ha permitido llevar a buen puerto programas de salud similares, consiguiendo disminuir de manera significativa la morbilidad y mortalidad materno-infantil.

Zaragoza, a 31 de marzo de 2018

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Mejora de la forma física solo con medicamentos

publicado a la‎(s)‎ 26 mar. 2018 7:53 por Lopeztricas Jose-Manuel

¿BUENA FORMA FÍSICA SOLO CON MEDICAMENTOS?

 

¿Se puede lograr un excelente tono muscular a base de medicamentos? A esta pregunta la mayoría de las personas responderían: no. Y esta respuesta es hoy día correcta; o casi, porque a no mucho tardar será posible mediante fármacos conseguir una excelente forma física (tono muscular) que, de otra forma, exigiría semanas, meses, incluso años de duro trabajo de gimnasio.

Investigadores del Instituto Salk (fundado por Jonas Salk, descubridor de la primera vacuna contra la polio), con sede en San Diego, California, Estados Unidos, han hallado que dos sustancias consiguen un impresionante fortalecimiento muscular ¡en ratones!

Una de las sustancias se ha registrado con el nombre de Aicar®. Los roedores a los que se les ha administrado experimentalmente incrementaron su tono muscular alrededor de un 40% en promedio.

Otra sustancia designada GW501516 (Cardarine®, Endurobol®) consiguió un aumento más espectacular del tono muscular en ratones, de hasta un 75%, si bien, en este caso era necesario que los ratones realizasen ejercicio físico forzado (caminar en una rueda en movimiento continuo).

GW501516 fue fruto de un programa coordinado de investigación de la multinacional farmacéutica británica GlaxoSmithKline Pharma y la empresa Ligand Pharmaceuicals.

 Los ratones y los humanos somos muy diferentes en apariencia, más no en genética. Cabe inferir que este aumento del tono muscular observado en ratones sería extrapolable a los humanos. La primera tentación salta a la vista: muchos atletas no dudarían en usarlos para mejorar sus registros deportivos en distintas competiciones. Por esta razón, el Instituto Médico Howard Hughes está desarrollando una técnica analítica que permita a la Agencia Anti-dopaje incluir estas sustancias en la extensa lista de sustancias prohibidas. De hecho existe ya un comercio ilícito de estas supuestas sustancias vendidas a precios desorbitados, con promociones engañosas.

Si llegasen a autorizarse como medicamentos podrían ser muy útiles en diversas enfermedades. Un ejemplo sería la diabetes, sobre todo la de inicio tardío (diabetes tipo 2), en la que la obesidad y el sedentarismo son factores predisponentes (modificables), además de otros, como la edad y la predisposición genética (no modificables).

Pero no solo en la diabetes. La obesidad es por sí misma un grave problema médico mundial, tanto en sociedades opulentas (por ejemplo, Arabia Saudí y otras monarquías de la península arábiga, Estados Unidos) como en sociedades con niveles de renta intermedios (un ejemplo es México, donde la obesidad afecta aproximadamente al 80% de la población; así como diversos países de Polinesia).

Otros pacientes que se beneficiarían de estos potenciales medicamentos son aquellos con enfermedad cancerosa, en los que la caquexia agrava el deterioro físico de la enfermedad comprometiendo los tratamientos requeridos.

No se debe olvidar que los pacientes que han de guardar reposo en cama durante períodos prolongados sufren una importante pérdida de masa muscular (sarcopenia).

El envejecimiento se asocia así mismo con la pérdida neta de músculo, en parte por la menor actividad física, pero también por modificaciones fisiológicas de los patrones metabólicos. La pérdida de masa muscular asociada al envejecimiento no se puede compensar únicamente a base de ejercicio físico.

Para todas las situaciones mencionadas en los párrafos previos (caquexia por cáncer, postraciones prolongadas, envejecimiento) estas sustancias podrían ser de gran utilidad.

Estos productos se han desarrollado por el grupo de investigación de Ronald Evans, adscrito Salk Institute Genomic Analysis Laboratory, en Estados Unidos. Este investigador recibió en el año 2004 el Lasker Award for Basic Research (el denominado «Nobel americano»ex aequo Pierre Chambon y Edwood V. Jenson, ambos de la universidad de Chicago, Illinois, Estados Unidos. El galardón reconoció sus trabajos sobre receptores nucleares que modulan la comunicación celular.

Más específicamente, el hallazgo del grupo de trabajo de Ronald Evans fue un sistema de control genético con importantes implicaciones en el tratamiento del cáncer, enfermedad cardíaca, diabetes y diversas patologías inflamatorias.

Las investigaciones desentrañaron cómo una proteína ya conocida (PPAR-δ«instruye» a las células del tejido graso («grasa blanca») a convertirse en «grasa parda», que se metaboliza («quema») fácilmente. [PPAR es el acrónimo en inglés de Proliferator Peroxisome Activator Receptor].

Esta proteína también ejerce acciones sobre el músculo. Existen dos tipos de fibras musculares: las de «tipo 1», con células conteniendo muchas mitocondrias (estructuras sub-celulares productoras de energía metabólica), y fibras musculares «tipo 2» (con células conteniendo pocas mitocondrias). Las fibras musculares «tipo 2» se «cansan» pronto (su capacidad de producir energía metabólica es limitada), a diferencia de las fibras «tipo 1» que son las que permiten mantener un esfuerzo prolongado. Las personas atléticas tienen un predominio de fibras «tipo 1», mientras en las personas obesas existe un predominio de las fibras «tipo 2». Obviamente, se trata de una simplificación. Los mecanismos son mucho más complejos y no totalmente comprendidos.

Lo maravilloso es que esta proteína (PPAR-δ) rediseña las fibras musculares hacia la preponderancia de las fibras «tipo 1».

Las dos sustancias comentadas (Aicar® y GW501516) parecen actuar como un «conmutador» que convierte fibras «tipo 2» en fibras musculares «tipo 1».Así se ha publicado en la revista Cell.

Aicar® ya se estudió estudio en el año 1994 como posible tratamiento en diversas enfermedades. Sin embargo, ninguna de las dos sustancias se ha ensayado, hasta ahora, en humanos como «potenciadores» del tono muscular.

Con independencia de las posibles aplicaciones de estas sustancias (potenciales fármacos), estos hallazgos abren interesantes líneas de investigación en el tratamiento de algunas enfermedades musculares con base genética (distrofias musculares).

Zaragoza, a 26 de marzo de 2018

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Tratamiento con opiáceos, prejuicios.

publicado a la‎(s)‎ 23 mar. 2018 11:40 por Lopeztricas Jose-Manuel

TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS, PREJUICIOS

«Hippoocratic» es un documental biográfico de M. R. Rajagopal, reconocido en el año 2014 con el premio Human Rights Watch’s Alison Des Forges Award, por su activismo a favor del uso de opiáceos en enfermos terminales en la Federación India.

Además de M. R. Rajagopal, en el año 2014 se otorgó el galardón a Shin Dong-Hyuk, norcoreano que tras su huida de un campo de detención de Corea del Norte en 2005 alertó al mundo de las brutales condiciones de los campos de prisioneros; también a Bernard Kinvi, sacerdote católico que salvó a cientos de musulmanes durante la guerra sectaria en la República Centroafricana; y a Arwa Othman, por su compromiso contra la explotación infantil, y defensor de las mujeres en la República de Yemen.

Los opiáceos (Morfina y derivados), los analgésicos más potentes que existen, son la única opción terapéutica eficaz para controlar, o aliviar, el dolor lacerante de enfermos de muchos cánceres terminales, grandes quemados, post-operados y otros pacientes en situaciones clínicas con gran componente doloroso.

Tras años de luchar por liberalizar la prescripción de opiáceos en pacientes terminales, el repunte del uso ilícito de estas sustancias en todo el mundo está creando reticencias para su prescripción generalizada.

La Morfina se extrae de los frutos inmaduros de una planta, Papaver somniferum, conocida popularmente como adormidera. Prácticamente todas las plantaciones de adormidera con fines médicos se hallan en la Federación India. Existen dos fábricas de procesamiento donde se obtiene y purifica la Morfina a partir del opio(jugo blanquecino extraído mediante incisiones en los frutos inmaduros). 

En una situación casi surrealista, estas fábricas se clausuran periódicamente bajo acusaciones de contaminación medioambiental. Tras los cierres temporales, el precio de la Morfina (consiguientemente también sus derivados) aumenta, con las subsiguientes restricciones de suministro a los pacientes. La prevalencia de cáncer terminal en la India se estima en más de un millón de personas. M. R. Rajagopal creó el Trivandrum Institute of Palliative Sciences, que colabora con la Organización Mundial de la Salud en materia de política y acceso a las estrategias para el alivio del dolor.

La Organización Mundial de la Salud ha establecido que el acceso al tratamiento del dolor, incluida Morfina, se debe considerar como un «derecho humano primordial».

Los países industrializados (Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia y Nueva Zelanda) consumen más del 90% de la Morfina con fines médicos. El resto del mundo, que engloba a la mayoría de los países con bajo nivel de renta, solo tiene acceso al 6% aproximadamente. La situación más dramática es la de los países sub-saharianos. De hecho, 32 de los 54 países en que se estructura políticamente África no tienen acceso a la Morfina, o solo disponen de cantidades exiguas para sus necesidades médicas.

Se podría establecer una correlación entre el nivel de renta de un país y el acceso a la Morfina con fines médicos. Esta situación es difícil de justificar porque la Morfina es muy barata. Esta circunstancia desincentiva a los fabricantes para obtenerla y formular preparados farmacéuticos.

Si el problema fuese exclusivamente económico, el acceso subsidiado sería una solución aceptable. Sin embargo, la lucha anti-narcóticos, implementada en la Convención firmada en Viena en 1961, tiene escasa eficacia en el comercio ilegal, pero interpone muchas trabas que dificultan el uso médico.

En este sentido, la situación de miles de enfermos terminales en la India es paradigmática. The Pain Project, de M. R. Rajagopal, especialista de cuidados paliativos dio a conocer la irracional situación en 27 de los 28 estados de la Federación India. La legislación es tan restrictiva que muchos médicos rehúyen prescribir Morfina y derivados a pacientes terminales.

Varias organizaciones, tales como Global Access to Pain Relief InitiativeHospice Without Borders, y Human Rights Watch, tratan de revertir la situación.

Existen, no obstante, ejemplos esperanzadores.

Un modelo es Uganda. El país ha modificado mediante Enmiendas la rígida legislación sobre narcóticos, posibilitando que las enfermeras puedan prescribir Morfina sin presencia de un médico. Esta situación se justifica por la imposibilidad de muchos enfermos de áreas rurales, mal comunicadas, para acceder a un médico o a una clínica. Además, se ha autorizado a organizaciones no-gubernamentales, tales como Hospice Africa Uganda para producir su propia Morfina, no solo para los enfermos terminales ugandeses, sino para exportarla a otros países. El sufrimiento innecesario debería conmovernos tanto como las hambrunas.

Otra situación poco conocida, pero paradigmática de cómo hacer bien las cosas es Mongolia. Odontuya Davaasuren, un médico mongol se interesó por los cuidados paliativos hace 18 años durante una conferencia en Suecia. A su regreso a Ulán Bator, la capital, creó la Mongolian Palliative Care Society.

El cáncer hepático es muy común en Mongolia, con una incidencia seis veces superior al promedio mundial. La razón estriba en la alta prevalencia de hepatitis B y C, tanto por la transmisión vía sanguínea (hepatitis C) como por vía sexual (hepatitis B). Como es bien sabido, la hepatitis crónica es un factor que predispone al desarrollo de cáncer hepático. Aproximadamente la cuarta parte de la población mongol está infectada con alguna de las cepas.

Gracias a la doctora Davaasuren, prácticamente todos los enfermos terminales acceden a la Morfina para aliviar los intensos dolores. Mongolia apenas importa Morfina, y tiene muy baja prevalencia de adictos a opiáceos. En palabras de Odontuya Davaasuren «una buena muerte…, y una buena vida antes de la muerte» es un derecho fundamental de todos los seres humanos.

Zaragoza, a 24 de marzo de 2018

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

Obituario de Arnold P. Gold. La terapéutica de la compasión.

publicado a la‎(s)‎ 21 mar. 2018 8:15 por Lopeztricas Jose-Manuel   [ actualizado el 23 mar. 2018 12:19 ]

OBITUARIO DE ARNOLD P. GOLD

LA TERAPÉUTICA DE LA COMPASIÓN

Arnold Gold ha sido hasta su fallecimiento, el 23 de enero de 2018 a los 92 años de edad, mucho más que un neurólogo pediátrico. Junto a su esposa, que le sobrevive cuando se redacta este obituario, crearon una Fundación destinada a potenciar la empatía y compasión en la praxis médica. El humanismo debe ser un componente fundamental en el ejercicio de la medicina.

Arnold P. Gold ejerció la docencia durante más de 50 años en el Vagelos College of Physicians and Surgeons, de la Columbia University. Su personalidad era cariñosa a la vez que autoritaria. Empatizaba con sus pacientes jóvenes (era neurólogo pediátrico), interesándose por asuntos personales, conversando con ellos en entornos amigables, a veces sentados en el suelo.

Su actitud no se ceñía a los niños y sus graves problemas neurológicos, sino que se interesaba por la manera que la situación del niño afectaba a la relación de sus padres, incluidos los problemas financieros que acarrean estas situaciones. Cuando no era posible dar esperanzas, Arnold Gold daba respuestas.

Es muy difícil comunicar malas noticias, sobre todo si se trata de los hijos. Arnold Gold era capaz de afrontar estas situaciones, asumiendo y haciendo hincapié que la discapacidad no compromete la dignidad de la persona.

Durante las décadas de 1970 y 1980 Arnold Gold manifestó su contrariedad contra el estamento médico, muy supeditado a la tecnología, cuando muchos médicos, sobre todo jóvenes, se deslumbraban con las sofisticadas herramientas diagnósticas, dejando de lado el trato directo con el paciente y sus allegados.

Arnold Gold y su esposa crearon la Fundación Arnold P. Gold, en Englewood CliffsNew Yersey, Estados Unidos, en el año 1988. Establecieron lo que denominaban «ceremonias de la bata blanca», en la que los estudiantes realizaban el Juramento Hipocrático antes de iniciar su formación académica como futuros médicos, y no tras graduarse, como es habitual.

Arnold Perlman Gold nació en ManhattanNew York, Estados Unidos, el 8 de agosto de 1925. Su padre, Michael, judío de origen irlandés, y su madre, de soltera Rebecca Perlman, eran abogados. Algunos años más tarde, Arnold P. Gold contaría que la lectura de la novela Arrowsmith de Sinclair Lewis, escrita el año de su nacimiento (1925) le indujo a estudiar medicina y a comprometerse de una manera idealista. [Existe una edición en español de la novela titulada «El doctor Arrowsmith»]. [Sinclair Lewis, hijo de un carpintero noruego, emigrado a Minnesota, junto con muchos otros escandinavos, fue galardonado en 1930 con el Premio Nobel de Literatura].

En 1938, cuando Arnold tenía 13 años, su padre murió. Su madre lo envió a vivir con una tía en Galveston, Texas, Estados Unidos, creyendo que podría tener mejores oportunidades en su educación. Asistió a la Universidad de Texas, Austin, pero se alistó en la Marina cuando Estados Unidos entró en la Segunda Guerra Mundial tras el ataque japonés a Pearl Harbor, su base naval del Pacífico (Hawái), el domingo, 7 de diciembre de 1941.

Acabada su contribución militar se graduó en la universidad de Texas, completando su formación, primero en la universidad de Florida, en Gainesville, y más tarde en Lausana, Suiza.

Durante su formación como médico interno residente en el Charity Hospital, en New Orleans, Luisiana, debía atender a niños afectados de poliomielitis que sobrevivían en sofisticados respiradores conocidos como «pulmones de acero» (véase fotografía). Fue allí donde Arnold P. Gold se inició en la atención médica centrada en el paciente, gracias a su mentora, Margaret Smith.

Colaboró en el Cincinnati Children’s Hospital, donde Albert Sabin estaba desarrollando la primera vacuna oral contra la poliomielitis. Durante su estancia en el hospital solía visitar áreas rurales de Kentucky, desplazándose a caballo, como parte del programa Frontier Nursing Service.

Regresó a New York al NewYork Presbyterian-Columbia University (ahora el Morgan Stanley Children's Hospital) antes de comenzar su larga carrera como neurólogo infantil en Columbia.

Arnold Perlman Gold padeció «distrofia muscular fascioescápulohumeral» el resto de su vida. Esta enfermedad le causaba, entre otros problemas físicos, notable dificultad para respirar. No obstante, continuó tratando a sus pacientes hasta que cumplió 88 años, solo cuatro años antes de su fallecimiento. [La «distrofia muscular fascioescápulohumeral» se denomina también enfermedad de Landouzy-Dejerine. Es una genopatía dominante 4q35 (brazo corto – q – del cromosoma 4, en posición 35). No obstante, alrededor del 25% de los casos son espontáneos, no heredados. La enfermedad de Landouzy-Dejerine es patronímica de dos neurólogos franceses, Louis Landouzy y Joseph Dejerine, quienes caracterizaron su sintomatología por primera vez en el año 1884].

La Fundación Arnold P. Gold fue ganando prestigio con los años. En ella se enseña el humanismo de la medicina, haciendo ver que tras la cada vez más compleja y resolutiva tecnología médica, hay personas que padecen, y otras que sufren con las aflicciones de aquéllos. La bonhomía como parte primordial de la actuación médica.

Zaragoza, a 21 de marzo de 2018

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Zaragoza

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