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Auge, caída y resurgimiento de las anfetaminas

publicado a la‎(s)‎ 30 jun. 2015 0:18 por Lopeztricas Jose-Manuel

AUGE, CAÍDA Y RESURGIMIENTO DE LAS ANFETAMINAS

La época dorada de las anfetaminas se extendió entre los años 1929 y 1971. Surgió como respuesta al monopolio que a partir de 1927 se produjo en los suministros de la planta Ephedra vulgaris (de donde se extraía efedrina) con el consiguiente incremento del precio del principio activo, usado como descongestionante nasal y broncodilatador.

Haciendo virtud de la necesidad, la investigación condujo a la síntesis de un compuesto que remedaba las acciones de la efedrina. Esta sustancia se denominó anfetamina. Su descubridor, Gordon Alles, trabajando en la universidad de California, Estados Unidos, consiguió una patente para las sales de la sustancia en el año 1932.

Un año más tarde, 1933, un laboratorio farmacéutico (Smith Kline & French)obtuvo una patente distinta para la anfetamina pura.

Pero la anfetamina (químicamente betha-fenil-isopropil-amina) no era un fármaco nuevo. Se había sintetizado en la Universidad de Berlín en el año 1887, y sus propiedades terapéuticas estudiadas en el año 1910 por Henry Dale en la Wellcome Physiological Research de Londres.

Smith Kline & French adquirió a Gordon Alles los derechos de patente de las sales de anfetamina. Con los derechos de las dos patentes (anfetamina base y sales de anfetamina) el laboratorio inició una investigación exhaustiva. Y ya en el año 1937 se autorizó una preparación farmacéutica de sulfato de anfetamina (Benzedrina sulfato®) en comprimidos para el tratamiento de la narcolepsia, los cuadros post-encefálicos de la enfermedad de Parkinson y la depresión menor (entonces también denominada «depresión neurótica»).

Smith Kline & French comercializó un preparado de anfetamina para inhalación (Benzedrine Inhaler®), que era poco más que un tubo conteniendo 325mg de anfetamina base. Nos asombra recordar cómo se aconsejaba su empleo para el tratamiento de la congestión nasal: inhalar el vapor del tubo cada hora según necesidad del usuario; casi se trataba de una administración ad libitumBenzedrina Inhaler® se consideró de venta libre (sin necesidad de prescripción médica) desde su introducción en 1933 y durante los siguientes tres lustros.

Los psiquiatras aceptaron muy pronto la anfetamina como tratamiento de la «depresión neurótica». A ello contribuyó la creación en la Universidad de Harvard de la cátedra de psiquiatría Abraham Myerson, financiada por el propio laboratorio (Smith Kline & French). En esta cátedra se pergeño un modelo teórico de la depresión según el cual se trataba de un estado de anhedonia causado por la supresión de los estímulos naturales tendentes a la acción. En este modelo teórico de la depresión las anfetaminas “ajustaban” el balance hormonal en el sistema nervioso ayudando a la extroversión.

Los modelos teóricos de la depresión desarrollados en la cátedra de psiquiatría Abraham Myerson fomentaron la prescripción de anfetaminas. Las ventas anuales de Benzedrina sulfato SKF® se incrementaron hasta los $500,000 en el año 1941, llegando a representar un 4% de la facturación total del laboratorio. La prescripción de anfetaminas en el ámbito de la psiquiatría continuó aumentando, incluso en el contexto de la Segunda Guerra Mundial. Así, ya en 1945 las ventas de anfetamina producida legalmente para uso civil se habían cuadruplicado hasta los 2 millones de dólares.

El uso militar de las anfetaminas fue importante durante la Segunda Guerra Mundial, tanto de los ejércitos aliados (Benzedrina sulfato), como del ejército alemán y japonés (metanfetamina). El uso principal, pero no exclusivo, fue entre los pilotos de los bombarderos, para combatir el cansancio e incrementar el nivel de atención. Aun cuando existían normas para su utilización, eran poco respetadas.

Junto al empleo de la anfetamina en el ámbito de la psiquiatría comenzó a ser utilizado como producto para adelgazar debido a su facultad de inhibir el apetito (acción anorexígena). Este uso del medicamento no estaba expresamente autorizado y, por lo tanto, no podía ser promocionado por el fabricante. La mayoría de la anfetamina usada como anorexígeno (inhibidor del apetito) provenía de pequeños laboratorios que no respetaban los derechos protección de patente. A pesar de que el laboratorio (SKF) presentó demandas judiciales contra dichos fabricantes, éstos continuaron su producción. El consumo de anfetaminas siguió aumentando, estimándose una producción mensual de más de 30 millones de dosis en el año 1945.

La acción estimulante de la anfetamina se contrarrestaba elaborando preparados farmacéuticos que lo asociaban con barbitúricos. De hecho, se comercializaron varios medicamentos que contenían en el mismo preparado anfetamina y barbitúrico. Se buscaba así la acción inhibidora del apetito de la anfetamina contrapesando la estimulación del sistema nervioso mediante la asociación con barbitúricos. Esta estrategia se consideraría hoy día una práctica clínica temeraria.

Conforme aumentó el consumo de anfetaminas, también se notificaron cuadros psicóticos con alucinaciones (percepciones extrañas) y paranoia (sensación de ser espiado o perseguido). Al principio estos efectos adversos no despertaron mucha atención médica y farmacéutica, diluidos por una verdadera ola de entusiasmo con los efectos “antidepresivos” yanorexígenos de la anfetamina.

A finales de la década de 1950 se sintetizaron los primeros medicamentos antidepresivos (denominados «tricíclicos» e IMAOs). Desde un principio, los nuevos fármacos antidepresivos mostraron una gran superioridad clínica sobre las anfetaminas. Sin embargo sus prescripciones no disminuyeron como cabría prever. Los psiquiatras pronto dejaron de lado las anfetaminas en favor de los recién sintetizados fármacos antidepresivos. No obstante, muchos «médicos de familia» («médicos de atención primaria» como ahora se les denomina) continuaban prescribiendo anfetaminas haciendo caso omiso a las recomendaciones de los psiquiatras.

La explicación de esta paradoja se halla en el apogeo de la llamada «medicina psicosomática» durante la década de 1950, apelativo que incluía las denominadas eufemísticamente patologías psiquiátricas menores, como las «neurosis» que hasta entonces eran tratadas con sales de bromo. Las anfetaminas, solas o asociadas a barbitúricos, se convirtieron en los principales medicamentos de la «medicina psicosomática» desplazando a los bromuros de la praxis clínica. Además, los antidepresivos de aquella época (algunos se continúan prescribiendo 60 años después) tenían importantes efectos adversos. Ello hacía que, de sólito, se prescribiesen a dosis excesivamente bajas por lo que su beneficio terapéutico era muy limitado. Así pues, las anfetaminas (solas o asociadas con barbitúricos en el mismo preparado farmacéutico) se seguían prescribiendo para los trastornos leves de la vida diaria, tales como “bajos estados de ánimo” y como “vigorizantes”.

El Presidente norteamericano John Fitzgerald Kennedy, que padecía dolorosas secuelas de heridas sufridas durante su participación en la Segunda Guerra Mundial, recibía inyecciones frecuentes de 15mg de anfetamina, prescritas y administradas por un médico formado en Alemania, Max Jacobson. Este médico, apodado “Dr. Feelgood”, adquirió notoriedad en ambientes intelectuales y musicales, prescribiendo y administrando sus inyecciones de anfetamina a célebres personajes, desde el cineasta Truman Capote, el dramaturgo Tennessee Williams, a los Rolling Stones.

Solo en el año 1969 se fabricaron en Estados Unidos entre 80 y 100 toneladas de anfetamina, para un mercado de alrededor de 200 millones de personas.

La creciente prescripción de anfetaminas, junto a la evidencia de graves cuadros psicóticos llevó a la restricción de uso como “antidepresivo” y anorexígeno. La BNDD (Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs), precursora de la actual Agencia Anti-narcóticos (DEA, de su acrónimo en inglés, Drug Enforcement Agency), incluyeron las anfetaminas en el grupo de «sustancias de prescripción especialmente controladas». Las dos únicas indicaciones para las que se podía continuar prescribiendo legalmente anfetamina eran la narcolepsia y el «desorden hipercinético infantil» (hoy día referido como «desorden de déficit de atención»).

La que podríamos llamar «edad dorada» de las anfetaminas se extendió desde 1932 (año de la síntesis de la molécula) a 1971 (inicio de las restricciones legales a su prescripción).

Sin embargo, la anfetamina, en forma de una variante química muy sencilla, la metanfetamina, ha vuelto a resurgir, esta vez como «droga de diseño». Al mismo tiempo se ha potenciado de una manera probablemente interesada su empleo en el «desorden de déficit de atención».

Actualmente China se ha convertido en el mayor productor mundial de metanfetamina; y principal suministrador para los traficantes mexicanos, según la Agencia de Narcóticos norteamericana. En el año 2013 las autoridades de la República Popular China desmantelaron 390 laboratorios clandestinos donde se fabricaba metanfetamina. Son muchos, pero probablemente solo una fracción de todos los que elaboran el producto final o alguno de los componentes necesarios para su síntesis química. Esta actividad criminal surge al amparo de la inmensa y apenas regulada industria química china, al socaire de la fabricación de productos tan diversos como pesticidas, fertilizantes o medicamentos legales. Por otra parte, la distinta regulación de sustancias prohibidas entre países deja agujeros legales que utilizan aviesamente los traficantes. El pasado mes de marzo (2015) China arrestó a 133.000 personas y confiscó 43 toneladas de narcóticos. Una cifra impresionante, pero seguramente mínima del verdadero mercado clandestino.

 

Zaragoza, a 30 de junio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

www.farmacialasfuentes.com

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Presión arterial, no solo una cuestión de cifras

publicado a la‎(s)‎ 28 jun. 2015 1:57 por Lopeztricas Jose-Manuel


PRESIÓN ARTERIAL: NO SOLO UNA CUESTIÓN DE CIFRAS

Numerosos estudios epidemiológicos han mostrado de manera indubitada que la reducción de la presión sanguínea disminuye la morbilidad y mortalidad de ataques cardíacos e ictus. Sin embargo, no se ha resuelto una cuestión fundamental: qué valores de la presión sanguínea son deseables.

Existe consenso acerca de que la hipertensión ha de ser tratada, pero no hay acuerdo acerca de los valores que no deben superarse y si éstos están en función de la edad.

La división de Ciencia Cardiovascular de los National Institute of Healthestadounidenses ha puesto en marcha un estudio denominado Sprint, acrónimo deSystolic blood pressure intervention trial. El seguimiento involucrará a 90 clínicas de todos los estados de USA (excepto Hawái y Alaska) y Puerto Rico. Los primeros resultados se conocerán en el año 2017, tras un estudio prospectivo de la presión arterial de 9.000 adultos de edades medias (<65 años) y mayores (edades >65 años). Los participantes se dividen de modo aleatorio en dos grupos, uno asignado a lograr una presión sistólica 120mm Hg; y otro dirigido a conseguir una presión sistólica140mm Hg.

El estudio valorará no solo la incidencia de ataques cardíacos, ictus y enfermedad renal (consecuencias inmediatas de la hipertensión sostenida) sino otros tales como la demencia de origen vascular (consecuencia secundaria de la hipertensión en los vasos sanguíneos cerebrales).

Las cifras deseables de presión arterial son objeto de permanente debate. Algunos expertos opinan que el aumento con la edad de la presión sanguínea es beneficioso porque mejora la perfusión de los cada vez más rígidos vasos sanguíneos cerebrales. Otros mantienen la posición de que una presión elevada daña los vasos sanguíneos, causando ictus silentes que, a largo plazo, pueden derivar en enfermedades como demencia de origen vascular.

La tendencia entre muchos geriatras es no considerar patológica una presión sistólica 150mm Hg, en personas de más de 65 años (técnicamente ancianos). Sin embargo, no hay estudios de campo que demuestren lo correcto de esta aseveración.

Cuando se desarrollaron los primeros medicamentos antihipertensivos a partir de 1950 no existía un criterio uniforme acerca su prescripción. En aquella época se consideraba que la presión sistólica correcta era el resultado de sumar “100 + la edad de la persona” (por ejemplo, una presión sistólica de 160 se consideraba normal para una persona de 60 años; e incluso una de 180 para un anciano de 80 años). El argumento científico en que se fundamentaba este criterio es que las paredes de los vasos sanguíneos se tornan rígidas al envejecer; y una mayor presión sistólica ayuda a la perfusión de las arterias y arteriolas (vasos de resistencia).

Esta visión cambió en el año 1967 cuando un riguroso estudio que comparó fármacos con placebo hubo de interrumpirse de modo prematuro tras la confirmación de una sustancial reducción de la incidencia de ictus y ataques cardíacos en el grupo tratado con medicamentos en relación al grupo placebo. A partir de este estudio, los medicamentos antihipertensivos tuvieron una edad dorada. La promoción de la industria farmacéutica afirmaba que los fármacos antihipertensivos lograban salvar millones de vidas. Era cierto, pero exagerado intencionadamente.

Muchos estudios de esos años tomaban como criterio diagnóstico la presión diastólica, desechando la importancia de la presión sistólica. Esto era consecuencia del prejuicio, muy asentado, de que la presión sistólica aumentaba de modo inevitable, y en cierta manera deseable, con la edad.

El primer estudio sobre la importancia de la presión sistólica apareció publicado en el año 1991. Este estudio, y otros que le siguieron, concluyeron que la presión sistólica no debía superar el valor de 150mm Hg al objeto de prevenir ataques cardíacos e ictus.

Los estudios epidemiológicos no dejaban lugar dudas. Una presión sistólica  120mm Hg se asociaba estadísticamente con una reducida morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular.  Sin embargo, los medicamentos antihipertensivos no están exentos de efectos adversos que, en algunos casos, pueden ser más dañinos que una hipertensión moderada. Además, el efecto beneficioso de un baja presión arterial sobre la incidencia de enfermedad cardíaca no es igual cuando los bajos valores son fisiológicos que cuando se consiguen farmacológicamente.

El debate sobre las cifras continúa. Según el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), la presión sistólica máxima debe ser 150mm Hg, mientras la American Heart Association rebaja este valor a 140mm Hg.

Las guías clínicas europeas de hipertensión valoran otros parámetros, no solo las cifras de presión sistólica y diastólica,  a la hora de instaurar tratamiento farmacológico antihipertensivo. Sin embargo, los estudios realizados en el ámbito europeo también concluyen que una presión sistólica fisiológica (no farmacológica) 120mm Hg disminuye estadísticamente el riesgo de ataques cardíacos e ictus.

La guía clínica que elaboró el Heart, Lung and Blood Institute fue uno de los esfuerzos más serios para redactar un consenso acerca de las cifras deseables de presión arterial. Para ello se partió de estudios rigurosos, dejando de lado la opinión de expertos, una práctica habitual hasta no hace demasiado tiempo. Esta nueva guía clínica estableció en 150mm de Hg la presión sistólica que no debía superarse, diez puntos más elevada de  lo que se había consensuado previamente.

Pero ni siquiera así hubo un acuerdo definitivo. Cuando las conclusiones se hicieron públicas en diciembre de 2013, cinco de los 12 miembros del comité disidieron redactando sus propias conclusiones en las que mantenían la cifra en 140mm de Hg.

El asunto tiene un aspecto añadido: la hipertensión y los elevados niveles de colesterol se tratan hoy día con medicamentos distintos. Como está bien documentado, un exceso de colesterol en plasma (sobre todo el transportado por las proteínas de baja densidad, LDL) predispone a la hipertensión al reducir el calibre de los vasos de resistencia (arterias y arteriolas). Sin embargo, muchos tratamientos antihipertensivos se instauran usando como único criterio unas cifras tensionales elevadas (sistólica y diastólica).

Tanto debate puede parecer excesivo, pero se ha de considerar las enormes implicaciones económicas que conlleva, tanto para la industria farmacéutica como para los sistemas de salud. Si el criterio de tratar una hipertensión sistólica cambia diez puntos (pasa de 150 a 140), millones de personas deberían recibir tratamientos farmacológicos.

Zaragoza, a 28 de junio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Medicamentos y olas de calor

publicado a la‎(s)‎ 25 jun. 2015 14:32 por Lopeztricas Jose-Manuel   [ actualizado el 27 jun. 2015 7:55 ]

MEDICAMENTOS Y OLA DE CALOR


Nos hallamos en los comienzos de una intensa, ojalá que breve, ola de calor. Se trata de uno de los varios episodios que normalmente se presentan en España durante la estación veraniega, afectando sobre todo a los valles del Guadiana, Guadalquivir y Ebro. Los principales inconvenientes son, además de las llamativas temperaturas máximas, la calma atmosférica y el escaso refrescamiento nocturno que contribuye a dificultar el descanso. En cualquier caso, nada que ver con las célebres calmas ecuatoriales[1] (doldrums), tan temidas por los marinos que veían como sus barcos se anclaban en medio de los mares tropicales ecuatoriales, sucumbiendo a la humedad, el calor y las infecciones. Por ello es prudente relativizar nuestros agobios caniculares. No obstante conviene recordar que aquellas personas afectadas por diversas enfermedades crónicas que toman determinados medicamentos son más susceptibles a los posibles efectos indeseados de las elevadas temperaturas. Deben informarse y seguir los consejos. No es posible detallar en un breve texto periodístico los medicamentos que pueden interferir con los mecanismos corporales que ayudan a mantener una temperatura corporal adecuada. En sus médicos y farmacéuticos encontrarán asesoramiento adecuado.

Aun cuando se recuerda cada verano, es prudente conocer que los denominados “golpes de calor” son una situación que puede presentarse a cualquier edad si se realiza una actividad física intensa en horas de máxima insolación. Algunos síntomas (fiebre muy elevada, descoordinación, mareo, aturdimiento) son indicativos de este grave cuadro clínico ante el que hay que actuar con extrema urgencia porque puede ser mortal. Muchos medicamentos, entre ellos los que se usan para el tratamiento de enfermedades como la depresión, psicosis, síndrome maníaco depresivo y ansiedad, son factores que aumentan la posibilidad del “golpe de calor”. Otros fármacos de amplia utilización (antihipertensivos, tratamientos para las alteraciones de la glándula tiroides, la enfermedad de Parkinson, la demencia de alzhéimer, tratamientos para enfermedades cardíacas, y otros), disminuyen la eficiencia de los mecanismos corporales que nos permiten regular la temperatura en condiciones extremas. Hemos mencionado unos pocos, hay muchos más.

Otro aspecto importante es la adecuada conservación de sus medicamentos. Recuerde que no deben estar en ambientes demasiado recalentados por lo que aconsejamos su conservación en nevera, incluso para aquellos que no lo precisen normalmente. Salvo excepciones muy contadas, los preparados farmacéuticos no se deben guardar en el congelador. De hecho la congelación daña más los medicamentos que el calor. Hay que tener especial cuidado durante los viajes. Un coche cerrado al sol puede alcanzar en su interior temperaturas que fácilmente superan los 50 grados. Algunas formas farmacéuticas (pomadas, ungüentos, cremas, soluciones, jarabes, supositorios, colutorios, óvulos vaginales, colirios) son más termolábiles que las formas orales (comprimidos, cápsulas).

Y, por encima de todo, usar el sentido común. Los niños muy pequeños, ancianos, personas con enfermedades crónicas o convalecientes, deben manejarse con especial precaución, adaptando la alimentación y la vestimenta a las condiciones imperantes. No podemos modificar la meteorología pero disponemos de los recursos intelectuales y tecnológicos para sobrellevar estas situaciones en condiciones incomparablemente mejores que nuestros antepasados.                                                                                                          

[1] Las calmas ecuatoriales (doldrums)  es una característica climática de la denominada «zona de convergencia intertropical» donde los vientos alisios (Trade Winds) de cada hemisferio se “curvan” dejando una región de frecuentes calmas, unido a elevada humedad, temperatura e intensas tormentas.

Zaragoza a 26 de junio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Metabolismo, tres productos clave

publicado a la‎(s)‎ 25 jun. 2015 0:18 por Lopeztricas Jose-Manuel   [ actualizado el 25 jun. 2015 0:20 ]

METABOLISMO: TRES PRODUCTOS CLAVE


Existen tres moléculas que interconectan importantes rutas metabólicas. Son: glucosa-6-fosfatopiruvato y acetil-CoA.

GLUCOSA-6-FOSFATO

Toda la glucosa que entra en las células se fosforila rápidamente a glucosa-6-fosfato. Este trascendente intermediario metabólico tiene tres destinos:

1º.- Polimerizarse a glucógeno

2º.- Degradarse hasta piruvato (glucólisis)

3º.- Convertirse en ribosa-5-fosfato

¿De qué depende la ruta seguida por la glucosa-6-fosfato?

Esencialmente de la cantidad de ATP[1] (la moneda energética). Si abunda ATP (“el organismo tiene liquidez energética) se ahorra glucosa, almacenándose en forma de polímero (glucógeno) en aquellos órganos donde el requerimiento energético será más esencial y urgente (músculo).

Si se requiere ATP, la glucosa-6-fosfato se degrada (glucólisis) hasta piruvato[2]. La glucólisis es la ruta inicial común tanto de la vía catalítica de degradación para la producción de ATP como para vía anabólica de síntesis de moléculas hidrocarbonadas (gluconeogénesis).

La conversión de glucosa-6-fosfato en ribosa-5-fosfato es necesaria para la biosíntesis de los nucleótidos (a través de la ruta de las pentosas-fosfato).

PIRUVATO

Este cetoácido de tres átomos de carbono se halla en una encrucijada metabólica.

El piruvato se forma a partir de:

1º.- Glucosa-6-fosfato (glucólisis)

2º.- Lactato

3º.- Alanina

El lactato también se sintetiza a partir del piruvato, vía de escape de la glucólisis anaerobia durante la actividad muscular intensa. De hecho las “agujetas” tras una actividad muscular intensa están causadas por los depósitos de lactato en el músculo que lentamente se vuelven a convertir en glucosa tras el cese del ejercicio muscular.

Otra reacción de transaminación interconecta piruvato y el aminoácido alanina. De manera recíproca, varios aminoácidos se pueden convertir en piruvato. Estas reacciones de transaminación conectan el metabolismo de los aminoácidos y los carbohidratos.

El piruvato también se puede carboxilar hasta oxalacetato en la matriz mitocondrial, primera etapa de la gluconeogénesis. La reacción progresa con la conversión en fosfoenolpiruvato.

La síntesis de oxalacetato (carboxilación del piruvato) es también importante para rellenar uno de los intermediarios del ciclo de Hans Krebs[3]. El oxalacetato reacciona con acetil-CoA para formar citrato. Si no hay suficiente oxalacetato para reaccionar con acetil-CoA (o éste se forma en exceso por activación de la lipólisis) se forman cuerpos cetónicos (acetoacetato y D-β-hidroxibutirato).

Un cuarto destino del piruvato es su descarboxilación oxidativa hasta acetil-CoA. Esta reacción es fundamental para la lipogénesis. La enzima piruvato-deshidrogenasa cataliza esta reacción. Su trascendencia metabólica viene determinada por su compleja regulación alostérica y covalente.

ACETIL-CoA

El acetil-CoA se forma de tres maneras:

1º.-Descarboxilación oxidativa del piruvato.

2º.-β-oxidación de los ácidos grasos.

3º.- Metabolización de aminoácidos cetogénicos.

El destino del acetil-CoA es alguno de los siguientes:

a)    Oxidación hasta CO2 vía ciclo del ciclo de Krebs

b)    Síntesis de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA, punto de partida para la:

a.    Síntesis de colesterol.

b.    Síntesis de cuerpos cetónicos (acetoacetato y D-β-hidroxibutirato). Los cuerpos cetónicos son el principal combustible del músculo cardíaco y la corteza renal. Otros órganos, como el cerebro, solo lo usan en condiciones de ayuno o en situaciones clínicas en que no se puede usar la glucosa (ausencia de insulina debido a diabetes tipo 1 no tratada).

c)    Síntesis de ácidos grasos (lipogénesis) ruta metabólica que es prácticamente una “lipólisis inversa”.

[1] ATP: Adenosin Tri-Fosfato (molécula que almacena energía en forma de enlaces fosfato, cuya hidrólisis es muy exergónica.

[2] Piruvato se convierte carboxila hasta oxalacetato, integrándose en el ciclo de Hans Krebs («ciclo del ácido cítrico» o «ciclo de los ácidos tricarboxílicos»).

[3] Ciclo de Hans Krebs, también conocido como «ciclo del ácido cítrico» o «ciclo de los ácidos tricarboxílicos».

Zaragoza, a 25 de junio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Cuerpos cetónicos

publicado a la‎(s)‎ 23 jun. 2015 4:35 por Lopeztricas Jose-Manuel

CUERPOS CETÓNICOS

ÁCIDOS GRASOS Y PEROXISOMAS


Los peroxisomas son sáculos subcelulares con un contenido elevado de catalasa, una enzima que cataliza la dismutación del peróxido de hidrógeno (H2O2). [H2O2 ® H2O + ½ O2]

La oxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga (> 8 átomos de carbono) se inicia en los peroxisomas progresando hastaoctanoil-CoA; a partir de esta longitud de cadena la oxidación (β oxidación) continúa en la matriz mitocondrial.

La fase oxidativa que transcurre en los peroxisomas difiere de la β-oxidación mitocondrial: en los peroxisomas una deshidrogenasa que contiene FAD[1] como grupo prostético transfiere los electrones al O2 para formar H2O2. [En la β-oxidación mitocondrial los electrones se transfieren al FAD que se reduce hasta FADH]. El peróxido de hidrógeno formado se disocia hasta agua y oxígeno, reacción catalizada por la enzima catalasa.

Una extraña enfermedad hereditaria autosómica recesiva, denominada síndrome de Zellweger, mortal a una edad muy temprana[2], alrededor del primer año de vida, se debe a la imposibilidad de que los enzimas difundan al interior de los peroxisomas. Se produce una acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga, situación que daña órganos vitales como el hígado, riñón y músculo. La incidencia del síndrome de Zellweger es de 1 por cada 50.000 nacimientos aproximadamente.

El síndrome de Zellweger está relacionado con el gen PEX1 (7q21.2), esto es, se halla en el brazo largo (q) del cromosoma 7, en posición 21.2. La denominación oficial del gen es «Peroxisomal Biogenesis Factor 1».

Los niños afectados por el síndrome de Zellweger sufren de hipotonía, pérdida de visión y audición, y convulsiones. Estos síntomas son trasunto de la leucodistrofia causada por desmielinización.

Otras afectaciones del síndrome de Zellweger son condroplasia punctata (oquedades entre los huesos y en las fontanelas del cráneo).

Existen variantes de esta genopatía menos agresivas con una mayor, aunque limitada, supervivencia.

FORMACIÓN DELOS CUERPOS CETÓNICOS


El acetil-CoA (derivado del metabolismo de los ácidos grasos) reacciona estequiométricamente con oxalacetato(derivado del metabolismo de los carbohidratos) formando ácido cítrico. Así es como estos dos productos del metabolismo se integran en el ciclo de Hans Krebsciclo del ácido cítrico», también denominado «ciclo de los ácidos tricarboxílicos»). [Recuérdese que eloxalacetato se carboxila a partir del piruvato[3]].

La disponibilidad metabólica del oxalacetato puede estar limitada si no existen suficientes carbohidratos disponibles o si éstos no se pueden utilizar de modo adecuado (ejemplo: por ausencia de insulina debido a diabetes tipo 1). Tal vez de este hecho surja el refrán popular “las grasas se queman en la llama de los azúcares” (el acetil-CoA se “quema” en la “llama” deloxalacetato).

En el ayuno, pero también en la diabetes no tratada, eloxalacetato se consume en la gluconeogénesis, no estando disponible para su condensación con acetil-CoA. Bajo estas condiciones, las moléculas de acetil-CoAreaccionan entre formándose acetoacetato y D-β-3-hidroxibutirato. Ambas moléculas se denominan cuerpos cetónicos. Cuando se acumulan en sangre se desarrolla un grave cuadro clínico denominado cetoacidosis, también apocopado como cetosis.


¿Cómo se forma el acetoacetato?

Estequiométricamente:

2 Acetil-CoA + H2® acetoacetato + 2 CoA + H+

Mecanísticamente:


El D-β-3-hidroxibutirato se forma en la matriz de la mitocondria por reducción del acetoacetato, reacción catalizada por una deshidrogenasa específica. La relación de acetoacetato y D-β-3-hidroxibutirato depende de la relación “NAD+/NADH[4] en la mitocondria.

El acetoacetato (obsérvese que se trata de un β-cetoácido) experimenta una descarboxilación espontánea para convertirse en cetona. De ahí que el aliento de las personas con cetoacidosis huela a acetona.

 Acetoacetato y D-β-3-hidroxibutirato se sintetizan principalmente en el hígado, son utilizados por los tejidos periféricos, constituyendo la principal fuente energética del músculo cardíaco y la corteza renal, de manera preferente sobre la glucosa. El cerebro, que normalmente usa glucosa como combustible metabólico, puede adaptarse a usar cuerpos cetónicos en situaciones de ayuno prolongado. Bajo estas condiciones los cuerpos cetónicos llegan a representar hasta el 75% del aporte energético del cerebro.

El D-β-3-hidroxibutirato se oxida hasta acetoacetato, reacción en la que genera NADH (a partir del NAD+) para su uso en lafosforilación oxidativa. [El NADH es la “moneda” de reducción en el metabolismo de manera similar a como el ATP es la “moneda” energética].

El acetoacetato se activa por transferencia del CoA procedente del succinil-CoA. El acetoacetil-CoA así formado se escinde liberando dos moléculas de acetil-CoA, reacción catalizada por una enzima con actividad tiolasa. El acetil-CoA puede integrarse en el ciclo del ácido cítrico (ciclo de Hans Krebs).

Los cuerpos cetónicos son una forma de transporte hidrosoluble de unidades de acetilo. Una elevada concentración en sangre deacetoacetato inhibe la lipólisis.

La acumulación en sangre de cuerpos cetónicos da lugar a la cetosis, apócope de cetoacidosis, un cuadro clínico grave y relativamente común en pacientes con diabetes tipo 1. La ausencia de insulina tiene dos consecuencias importantes:

1ª.- El hígado no puede captar glucosa y, consecuentemente, no se sintetiza el suficiente oxalacetato para reaccionar con el acetil-CoA derivad de la oxidación de los ácidos grasos. El exceso de acetil-CoA da lugar a cuerpos cetónicos (acetoacetato y D-β-3-hidroxibutirato).

2ª.- Una de las acciones de la insulina es inhibir la lipólisis, favoreciendo la utilización de glucosa por los tejidos periféricos. En ausencia de insulina aumenta la movilización y metabolismo de los ácidos grasos como mecanismo compensatorio de producción de energía, generándose una cantidad excesiva de acetil-CoA, muy superior a la que puede condensarse con el oxalacetato para formar ácido cítrico. El exceso de acetil-CoA da lugar a la formación de acetoacetil-CoA (fuente deacetoacetato) y β-D-hidroxibutirato (cuerpos cetónicos).

[1] FAD, Flavin Adenin Dinucléotido (forma oxidada). FADH, Flavin Adenin Dinucléotido (forma reducida). La diferencia entre FAD y FADH es un  equivalente de reducción.

[2] En los pacientes homocigóticos (los dos alelos portan la mutación del gen PEX1.

[3] Reacción catalizada por la enzima «piruvato-descarboxilasa».

[4] NAD+/NADH: Nicotinamida Adenin Dinucléotido, en sus dos formas, oxidado (NAD+) y reducido (NADH).

Zaragoza a 23 de junio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Vosoritide, fármaco experimental contra el enanismo disforme (acondroplasia)

publicado a la‎(s)‎ 21 jun. 2015 10:04 por Lopeztricas Jose-Manuel

FÁRMACO EXPERIMENTAL CONTRA EL ENANISMO

Retrato de Don Sebastián de Morra (Velázquez, 1645) (ejemplo de acondroplasia)

El laboratorio farmacéutico BioMarin Pharmaceuticals ha publicado los resultados de un estudio clínico con su medicamento contra el enanismo disforme (acondroplasia).

En el ensayo, fase 2, participaron 26 niños. Durante el tiempo que duró el estudio, el cohorte[1] tratado con la dosis más elevada (10 niños a razón de 15mcg /Kg-día) logró un incremento de talla anualizado de 6,1 cm, similar al crecimiento habitual en niños normales (promedio); y un 50% superior a la de los niños con enanismo no tratados, en los que el aumento anual promedio suele ser de 4 cm.

BioMarin Pharmaceutical tiene en la actualidad cuatro fármacos aprobados: Naglazyme® (galsulfase[2]),Kuvan® (diclorhidrato de sapropterina[3]), Aldurazyme® (laronidasa[4]) y Firdapse (fosfato de amifampridina[5]).

Además BioMarin Pharmaceutical tiene en curso un estudio clínico con un producto, BMN-190 en su denominación preclínica, para el tratamiento de la lipofuscinosis ceroide neuronal infantil[6], una manifestación de la enfermedad de Batten[7].

Los resultados han tenido su trasunto en el valor de acciones de BioMarin Pharmaceutical en el mercado deWall Street, pero se ha de tener en cuenta que el estudio es muy limitado tanto en número de participantes (26 niños divididos en tres cohortes de 8, 8 y 10 niños respectivamente) como en duración del estudio (1 semestre). Hay que ser muy prudente para extrapolar los resultados a partir de estos datos preliminares.

El tratamiento habitual del enanismo hipofisario proporcionado (no disforme) consiste en la administración dehormona de crecimiento. Con ello se consigue un aumento de la talla de unos 6 cm al año, pero este efecto raramente se prolonga en el tiempo. Es por ello fundamental conocer si el nuevo medicamento consigue  extender su efecto mucho más allá del periodo de duración del estudio (1 semestre).

El potencial fármaco desarrollado por BioMarin Pharmaceutical se denomina vosoritide (BMN111, en su designación preclínica). Su indicación principal es acondroplasia. El medicamento no funcional cuando el crecimiento ha terminado (cierre de las epífisis óseas[8]).

La acondroplasia es la forma más común de enanismo. Se caracteriza por la imposibilidad de convertir cartílago en hueso. La primera consecuencia es una estatura baja y desproporcionada. La causa subyacente es una mutación, muy frecuentemente espontánea, no heredada, del gen FGFR3 (acrónimo de Fibroblast Growth Factor Receptor 3[9]) que codifica una proteína del grupo de las «tirosina-quinasas» que actúa como regulador negativo del crecimiento óseo. La proteína codificada por el gen FGFR3 se expresa en la superficie de los fibroblastos. Su activación por moléculas que actúan como ligando activa diversas rutas de señalización celularinvolucradas en trascendentes funciones celulares, entre otras la osteogénesis.

En la acondroplasia se producen una serie de alteraciones ortopédicas, neurológicas, respiratorias y sensoriales (olfativas, disgeúsicas, auditivas); pero otras complicaciones frecuentes incluyen: apnea del sueño, piernas arqueadas, hipoplasia facial, estenosis espinal, otitis recurrentes y obesidad. Es relativamente habitual el dolor crónico. Además, estas personas deben enfrentarse a un mundo no adaptado a su baja estatura.

Los hombres con acondroplasia crecen un poco más que las mujeres con idéntica condición, siguiendo el patrón de crecimiento de la población general.

Las deformidades óseas suelen necesitar con frecuencia intervenciones quirúrgicas y ortopédicas. No se sabe, cuando se redacta esta información, si vosoritide modificará favorablemente el curso de estas deformidades.

Algunas personas estiman que la condición de acondroplasia no es una enfermedad que requiera tratamiento corrector (farmacológico y/o quirúrgico), sino programas para una mayor aceptación social y laboral de estas personas. Alrededor del 80% de los niños acondroplásicos nacen de padres con estatura normal; y muchos ansían un tratamiento para sus hijos, aun aceptando que los resultados fuesen limitados. Una de las intervenciones quirúrgicas actuales consiste en la elongación de los miembros, debiendo proceder para ello a la fractura controlada de sus huesos.

La incidencia de acondroplasia es de 1 por cada 25.000 nacimientos vivos.

Vosoritide se ha de administrar mediante una única inyección diaria. Con la información disponible no se han notificado problemas de seguridad. El único efecto adverso descrito en el grupo tratado con la dosis más elevada (15mcg/Kg, día) es una fugaz disminución de la presión arterial.

El laboratorio está planeando realizar estudios con dosis más elevadas que las empleadas en el ensayo clínico comentado; así como iniciar el estudio en niños de menos de 5 años con los que tal vez se lograsen mayores incrementos en su talla final.

BioMarin Pharmaceutical tiene proyectado llevar a cabo un estudio clínico fase 3 incluyendo de 50 a 100 niños, a los que se valoraría durante 1 año.

[1] Cohorte: en lenguaje estadístico, grupo de personas (sujetos del estudio) que comparten una serie de características, por ejemplo, tener una determinada condición clínica y/o recibir una determinada dosis de un fármaco experimental, como en este caso.

[2] GalsufaseN-acetilgalactosamina-4-sulfatasa recombinante, para el tratamiento del síndrome de Maroteaux-Lamy(mucopolisacaroidosis IV).

[3] Sapropterinatetrahidrobiopterina (BH4), cofactor endógeno de la enzima fenilalanina-hidrolasa. Se usa en la fenilcetonuria para el tratamiento de las elevadas concentraciones del aminoácido fenilalanina.

[4] Laronidasa: enzima α-L-iduronidasa recombinante. Indicado en el tratamiento de la sintomatología neurológica de lamucopolisacaroidosis tipo I.

[5] Amifanpridina3,4-diaminopiridina, estimula la liberación del neurotransmisor acetilcolina en las terminales nerviosas. Se prescribe en el síndrome de Eaton-Lambert  y otros cuadros miasténicos.

[6] Lipofuscinosis ceroides neuronales: epíteto que encuadra un conjunto de enfermedades hereditarias (autosómicas recesivas) neurodegenerativas, cuya característica común es la acumulación de un pigmento fluorescente, lipofuscina. La prevalencia de lalipofuscinosis ceroide neuronal en la infancia oscila entre 0,7 y 1 caso por cada 100.000 nacidos vivos. La prevalencia es muy superior entre la población finesa (1 de cada 12.500 nacidos vivos).

[7] Síndrome de Batten: también denominado síndrome de Spielmeyer-Vogt-Sjogren-Batten. Es la variante más común de laslipofuscinosis ceroides neuronales. Suele debutar entre los 5 y 10 años, muriendo en la segunda década de vida, tras un penoso proceso neurodegenerativo.

[8] Epífisis óseas: extremo de un hueso. Cuando se une a la diáfisis (hueso medio) se pierde el cartílago y el hueso termina su crecimiento.

[9] El 99% de todas las acondroplasias se deben a dos mutaciones del gen FGFR3. Ambas mutaciones dan lugar a la sustitución del aminoácido glicina por arginina en la posición 380 de la proteína [Gli380 ® Arg380].

Zaragoza, a 21 de junio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Diabetes, un problema de salud global

publicado a la‎(s)‎ 16 jun. 2015 23:46 por Lopeztricas Jose-Manuel

DIABETES: PROBLEMA DE SALUD GLOBAL

A lo largo de las dos últimas décadas[1] la prevalencia[2] mundial de diabetes se ha duplicado consolidándose como uno de los principales problemas de salud global.

Durante año la prevalencia de diabetes aumentaba en los países desarrollados a consecuencia del incremento de las tasas de obesidad. De hecho, la Sociedad Americana de Medicina (American Medical Association) ha reconocido laobesidad como enfermedad. Más recientemente el problema se ha trasladado (y extendido) a los países con rentas intermedias y/o bajas, tales como China, México e India; e incluso a otros tradicionalmente pobres, como Vietnam.

Un estudio publicado en la revista médica británica The Lancet da cuenta de un incremento de un 45% en la prevalencia de diabetes (sobre todo diabetes tipo 2) a nivel mundial entre los años 1990 y 2013.

En los países con rentas intermedias o bajas y gran estratificación social, se está produciendo un cambio en el patrón de las enfermedades más prevalentes: mientras la incidencia de enfermedades comunicables, comomalaria y tuberculosis, ha disminuido ligeramente, otras, vinculadas hasta ahora a sociedades desarrolladas, como cáncer y diabetes, son cada vez más frecuentes. Este hecho se justifica por la mejora de los estándares de desarrollo socioeconómico de las denominadas eufemísticamente “sociedades emergentes”.

El estudio, dirigido por el Institute for Health Metrics and Evaluation, un grupo de investigación con subvención de la Fundación Bill & Melinda Gates, es el análisis más importante llevado a cabo hasta la fecha, usando más de 35.000 informaciones provenientes de 188 países.

El estudio valoró un criterio denominado «carga de discapacidad»[3] calculando la proporción de población que convive con un determinado problema médico durante al menos 1 año. Se concluyó que el número de personas que viven con alguna limitación asociada a enfermedad ha aumentado en términos absolutos, debido al incremento poblacional y a su envejecimiento, pero porcentualmente se ha reducido algo, desde 114‰ en 1990 a 110‰ en el año 2013.

Los cinco principales motivos de discapacidad apenas han variado durante estas últimas dos décadas: lumbalgia, depresión mayor, anemia ferropénica, dolor de cuello y presbiacusia[4]. Algunas enfermedades contagiosas, tales como la diarrea de origen infeccioso han pasado a ocupar el vigésimo quinto puesto (2013) cuando tenían el decimoquinto (1990). Otras, como la diabetes han escalado posiciones, pasando del puesto décimo en 1990 al séptimo en el año 2013.

El incremento de la incidencia de diabetes en China ha sido espectacular, un 56% durante el período de estudio. Otras naciones le superan: el incremento en Estados Unidos fue del 71%, en Arabia Saudí del 60%; y en México del 52%.

En prevalencia, el país con un índice de diabetes más elevado es Arabia Saudí (17.817 casos por 100.000 habitantes, casi triplicando a China (6.480 casos/100.000 habitantes). Aun cuando la prevalencia de diabetes se ha incrementado, su mortalidad ha disminuido ligeramente, a consecuencia de mejores tratamientos y a una mayor accesibilidad a los mismos.

Desde un punto de vista financiero los sistemas de salud deben modificar sus presupuestos para abordar los tratamientos de un creciente número de personas con una mayor expectativa vital.

[1] Más precisamente en el periodo comprendido entre 1990 y 2013 (intervalo de estudio).

[2] Prevalencia: proporción (%, ‰, etc.) de una población que tiene (o tuvo) una característica particular (vg, una enfermedad) en un periodo de tiempo. La incidencia es el número de nuevos casos de dicha condición (vg, una enfermedad) en un determinado periodo de tiempo.

[3] Conocido por su acrónimo en inglés GBD, de Global Burden Disease.

[4] Presbiacusia: pérdida de audición asociada al envejecimiento.

Zaragoza, a 17 de junio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Vacunación, retrospectiva y prospectiva

publicado a la‎(s)‎ 14 jun. 2015 8:51 por Lopeztricas Jose-Manuel

VACUNACIÓN: RETROSPECTIVA Y PROSPECTIVA

Las enfermedades infecciosas han modificado, en muchas ocasiones, el curso de la Historia. Su control, bien es verdad que parcial, mediante la inmunización, la vacunación y los antibióticos, es uno de los avances más trascendentes de la humanidad. Nuestra lucha contra un sinnúmero de leviatanes invisibles exige innovación y adaptación permanente. Conforme la sociedad se siente más protegida surgen prejuicios basados en falsas creencias que ponen en peligro la salud individual y pueden dañar importantes logros en materia de Salud Pública.

Nuestro imaginario colectivo ha olvidado las terribles pestes medievales que asolaron Europa, sobre todo durante el siglo XIV. La expansión hacia Occidente de la peste bubónica (Muerte Negra) habría que buscarla en Möngke Khan, nieto del célebre Genghis Khan, cuando envió en 1252 sus ejércitos hacia el sur, lo que hoy es Burna (antigua Birmania), poniendo en contacto a sus tropas con roedores infestados con pulgas portadoras de la bacteria Yersina pestis, causante de la peste. Al regreso de su campaña militar, las pulgas infestadas picaron a las marmotas de las estepas de Mongolia. Las caravanas de la Ruta de la Seda vehiculizaron las pulgas hacia los puertos del Mar Negro; desde donde alcanzaron Kaffa, en la península de Crimea (Ucrania) hacia 1346. La expansión hacia Europa fue inevitable, apareciendo en Venecia los primeros casos de terrible epidemia de peste del trienio 1348-1351. Muy probablemente navegantes indios y egipcios facilitaron el viaje del bacilo de la peste desde la región de los Grandes Lagos africanos hasta los puertos asiáticos, desde donde retornaron a occidente por latitudes más altas. Los habitantes de la región de Manchuria evitaban el contagio con la peste negra por su creencia de que las marmotas portaban el alma de los muertos, por lo que era tabú atraparlas.

En la actualidad no existen programas de vacunación contra la peste, debido a la mejora de las condiciones de salubridad. No obstante, todavía se presentan casos de peste en países muy subdesarrollados.


Lancetas usadas para la técnica de variolización junto con la caja donde eran transportadas, generalmente protegidas por linfa de carnero. Las lancetas tenían una longitud de 24mm.

Desde muy antiguo en determinadas regiones de Oriente era relativamente habitual una práctica que conocemos con el anglicismo variolización, técnica relativamente peligrosa en la lucha contra la viruela que confería, a quien sobrevivía, protección de por vida. El procedimiento consistía en realizar una pequeña incisión en la piel, colocando pus o restos de costra de enfermos de viruela. Este proceder llegó a Europa (Inglaterra) gracias a Mary Montagu, esposa del embajador británico en lo que entonces era Constantinopla (hoy Estambul), Turquía.

La técnica se introdujo también en la sociedad norteamericana tras varias epidemias que asolaban las nuevas colonias y las incipientes grandes ciudades, entre ellas su primera capital, Filadelfia. El gran científico, filántropo y humanista Benjamín Franklin, promocionó la variolización, sobre todo tras la muerte por viruela de su hijo pequeño.


Edward Jenner vacunando a un niño. Pintura al óleo de Eugène-Ernest Hillemacher (1884).

El médico británico Edward Jenner observó que las lecheras desarrollaban pústulas en las manos durante el proceso de ordeño, quedando así protegidas contra las manifestaciones graves, con frecuencia mortales, de la viruela. La vacuna desarrollada a partir de las observaciones de Edward Jenner, junto con exhaustivos e inclusivos programas de inmunización, han conseguido la erradicación de la viruela[1]. Es la primera y, hasta ahora, única[2] enfermedad que podemos considerar extinguida.

La difteria, históricamente confundida con la fiebre escarlata (escarlatina), adquirió entidad nosológica tras los estudios realizados por Pierre Bretonneau que la designó con el nombre francés de diphtérite, término que deriva del griego, significando “redecilla” debido a las membranas (estrictamente seudomembranas) que se forman en las vías respiratorias altas. La infección puede afectar muy gravemente a órganos vitales[3], con riesgo de muerte. Émile Roux y Alexandre Yersin demostraron que la toxicidad de Corynebacterium diphtheriae se debía a una toxina, punto de partida para la preparación de la vacuna antidiftérica. La primera comunicación fehaciente de la inmunización contra la difteria data del año 1892.

La rubéola fue descrita como entidad nosológica en el año 1740. La primera mención se debió al médico prusiano (todavía no existía Alemania como nación) Friedrich Hoffmann. Le dio el nombre “Rötheln” castellanizado como rubéola. En algunos países germánicos y anglófonos todavía se le denomina “sarampión alemán. El oftalmólogo australiano Norman McAlister observó una elevada incidencia de cataratas en niños nacidos de madres que habían sufrido infección por rubéola durante el primer trimestre de su gestación. Los estudios epidemiológicos posteriores mostraron que la infección por rubéola en el comienzo del embarazo no solo aumentaba el riesgo de alteraciones oftalmológicas (algunas derivaban en ceguera irreversible) sino también de sordera, alteraciones cardíacas y neurológicas. Es por ello fundamental la vacunación contra la rubéola de todas las niñas. Maurice Hilleman, a la sazón en los laboratorios Merck[4], modificó una vacuna anterior del virus de la rubéola de Paul Parkman y Harry Meyer. Esta nueva vacuna se comercializó en el año 1969 y un año después (1970) comenzó a usarse una formulación que asociaba en el mismo preparado farmacéutico las vacunas contra el sarampión, parotiditis y rubéola (de sólito denominada «triple vírica»).

En estas breves pinceladas sobre las vacunas es obligado mencionar a Louis Pasteur y sus investigaciones que condujeron a la vacuna antirrábica. Pasteur tenía 1 año cuando, en 1823, fallecía a los 73 años el antes citado Edward Jenner. Entre los innumerables méritos de Pasteur, se halla la validación de los trabajos del alemán Robert Koch sobre el ántrax, que contribuyeron al desarrollo de una vacuna, además de conseguir enviar a los libros de historia de la medicina la teoría de los miasmas sobre el origen de las enfermedades infecciosas.


La lucha contra la poliomielitis es paradigmática del éxito de los programas de vacunación. La polio (apócope de poliomielitis) constituyó un gravísimo problema de salud pública en las naciones desarrolladas.

El Presidente norteamericano Franklyn Delano Roosevelt (el cuadro de la fotografía promocional March of Dimes) sufría las secuelas paralizantes de la infección poliomielítica durante su adolescencia. Se creó un programa (March of Dimes) con el fin de obtener fondos para la lucha contra la parálisis infantil causada por la polio (ver fotografía promocional para recaudar fondos). Un programa muy bien diseñado, no exento de intereses económicos y políticos, condujo a la preparación de dos tipos de vacunas, una inyectable elaborada con virus muertos (desarrollada por Jonas Salk) y otra formulada a partir de virus inactivos, desarrollada por Albert Sabin, siendo esta última la que ha terminado por imponerse, aunque hay países como Suecia que solo incluyen en sus programas de vacunación la formulación parenteral de Salk. En la vacunación contra la polio es obligado mencionar a Hilari Koprowski. Obtuvo una vacuna que no llegó a comercializarse a pesar de ser totalmente eficaz. Nos permitimos recomendar la lectura de un artículo (en español publicado en la revista Investigación y Ciencia, titulado «La vacuna de la Guerra Fría», firmado por William Swanson, incluido en el número de junio 2012.

En el año 1945[5] se aprueba la primera vacuna antigripal. Existía el amargo recuerdo de la pandemia de gripe de 1918[6], cuya mortandad superó en términos absolutos los de la Primera Guerra Mundial (conocida como la Gran Guerra).

Un ejemplo de la gravedad de una infección en una población previamente no expuesta al germen infeccioso fue la epidemia de sarampión acaecida en Groenlandia (Dinamarca) en el no muy lejano 1961. De los 4.262 habitantes de la época, solo cinco no enfermaron. El gobierno de Copenhague reaccionó con celeridad, administrando masivamente gammaglobulinas a la población, evitando así una enorme mortandad.

Una de las vacunas recientes más importantes es la desarrollada contra la hepatitis B, gracias al trabajo Baruch S. Blumberg. En la década de 1940 trabajaba en Filadelfia, Estados Unidos, con los virus causantes de ictericia (color amarillento de la conjuntiva y la piel). En aquella época se daba por sentado que existían dos tipos de virus causantes de ictericia, uno que se transmitía como infección intestinal; y otro que se transmitía mediante trasfusiones de sangre. La búsqueda de este último virus llevó a Blumberg a estudiar muestras de sangre en personas de todos los continentes, hallando en el suero de un aborigen australiano un factor que reaccionaba con el virus buscado. A este factor lo denominó «antígeno australia», mostrando ser una proteína de la cápside del virus. A partir del «antígeno australia», Barug S. Blumberg e Irwin Millman fabricaron la primera vacuna contra la hepatitis B. Barug S. Blumberg ex aequo Carleton Dajdusek[7] recibieron el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en el año 1976 por sus trabajos “sobre el origen y expansión de las enfermedades víricas”.

La industria farmacéutica tardó en interesarse por los hallazgos de Blumberg. Finalmente Merck realizó los protocolos para la autorización y posterior comercialización de la vacuna. Hay un interesante texto cuya lectura recomendamos: “Hepatitis B: The Hunt for a Killer Virus” (Princeton University Press 2002). En un ensayo autobiográfico para el Comité de los Premios Nobel, Baruch S. Blumberg escribió: las vacunas no son productos atractivos para las compañías farmacéuticas, dado que aquellas solo se usan una vez; o unas pocas veces a lo sumo, y no generan tantos beneficios como las enfermedades crónicas en las que los fármacos deben utilizarse durante muchos años.

VACUNAS PARA PATOLOGÍAS TROPICALES. UN EJEMPLO

Encefalitis japonesa o fiebre cerebral.-

Esta causada por un virus que se transmite entre cerdos y aves que viven y se alimentan en áreas arroceras. El hombre, que no es parte del ciclo biológico del parásito, se contagia esporádicamente por picaduras de mosquitos que previamente se han infectado picando a un animal infectado. A pesar de que solo el 1% aproximadamente de quienes se contagian desarrollan un cuadro clínico grave, cada año alrededor de 15.000 niños fallecen; y varias decenas de miles sufren secuelas cerebrales incurables. Más de 4.000 millones de personas viven en áreas endémicas, zonas cálidas y húmedas en las que el arroz es su principal (a veces único) sostén alimenticio. Las vacunas iniciales, que se elaboraban a partir de tejido cerebral de animales, se dejaron de fabricar para evitar el contagio de priones y otras partículas sub-víricas causantes de encefalopatías irreversibles. El problema se ha solventado mediante la preparación de vacunas  a partir de virus inactivaod cultivados en células renales de hámster chino. En la actualidad se comercializan dos versiones de esta vacuna, una fabricada por China National Biotec Group, destinada a personas de países pobres, y otra desarrollada por la multinacional helvética Novartis registrada como Ixiaro®, de precio elevado, destinada a viajeros internacionales.

VACUNAS PARA NUEVAS ENFERMEDADES

SIDA.-

Tras el surgimiento de la infección por VIH a comienzos de la década de 1980 muchos expertos auguraron el desarrollo de una vacuna. Treinta años más tarde continuamos inermes ante el VIH en lo respecta a la profilaxis farmacológica. Hace algunos años se estudió una posible vacuna en Tailandia. Esta vacuna, designada como RV144, es de hecho una combinación de dos vacunas, Alvac-HIV® de la multinacional francesa Sanofi Aventis, y Aidsvax®, fabricada por la empresa biotecnológica norteamericana Genentech[8], quien cedió sus derechos a un grupo filantrópico, Global Solutions for Infectious Diseases. Esta vacuna ha mostrado ser relativamente eficaz entre los serotipos del VIH más frecuentes en Asia, mucho menos en los serotipos africanos. En cualquier caso, la protección lograda está muy lejos del 70 a 80% conseguido con la mayoría de las vacunas.

No olvidemos un sonado fracaso: en el año 2007 la multinacional Merck comenzó dos ensayos clínicos con una vacuna contra el SIDA en la que participaron alrededor de 4.000 personas. Los estudios debieron interrumpirse al poco tiempo porque la supuesta vacuna no solo carecía de efecto sino que facilitaba el riesgo de contagio asociado a conductas de riesgo.

VACUNA CONTRA EL PAPILOMA VÍRICO

Dibujo a tinta de una célula de un cáncer cervical tomando como muestra la imagen obtenida con un microscopio electrónico.

El Premio Nobel de Fisiología y Medicina 2008 fue otorgado a Harald zur Hausen[9] por su descubrimiento en el año 1985 de la relación entre el virus del papiloma humano y el cáncer cervical. Fue preciso esperar 20 años para disponer de las vacunas contra este virus. El 9 de junio de 2006, la Food and Drug Administration norteamericana autorizó las primeras vacunas, Gardasil®, de laboratorios Merck, y Cervarix® de GlaxoSmithKline Pharma. Gracias a dos organismos filantrópicos (GAVI Foundation y Bill & Melinda Gates Foundation), estas costosas vacunas se distribuyen en países con bajos estándares de desarrollo, a un coste por dosis de entre $4 y $5, muy inferior a los más de $130 que cuesta el mismo preparado en los países ricos.

VIRUS ÉBOLA

El pasado verano la epidemia del virus ébola en Guinea Conakry, Sierra Leona y Liberia alarmó de un modo desmedido a todo el planeta, dando rienda suelta a nuestros más atávicos temores. Se ha sabido que ya en el año 2004 se disponía de una vacuna contra el virus ébola ensayada en monos y totalmente eficaz, dentro de los muy limitados estudios experimentales realizados. Se planificó un estudio clínico más amplio que debiera haberse realizado durante el bienio 2005-2006 al objeto de poder disponer de un preparado comercial no más tarde de 2011. Tristemente no fue así. Se ha retomado la fabricación de la vacuna iniciándose su administración en las comunidades africanas con más alta incidencia de la infección. Pero el virus se ha escondido de nuevo en el impenetrable “corazón de las tinieblas” dificultando hasta casi lo imposible la continuación del ensayo.

La Humanidad ha de luchar contra complejos ardides de los organismos infecciosos. En unos pocos casos se ha logrado domeñar la enfermedad, disminuyendo su elevado peaje en términos de sufrimiento y subdesarrollo; en otros la batalla será ardua, exigente de táctica y estrategia. Es absolutamente necesario fomentar la investigación al tiempo que consolidar los avances conseguidos, herencia de las próximas generaciones.

[1] La Organización Mundial de la Salud la consideró erradicada en 1980.

[2] Una segunda enfermedad vírica, la «peste bovina», se catalogó como extinta en el año 2010.

[3] Fundamentalmente corazón, pero también riñones.

[4] Merck en Europa se designa como Merck Sharp & Dohme, para evitar confusión por homología de nombre.

[5] En 1945 se aprobó para uso en militares y un año después (1946) para uso civil. La vacuna, contra los serotipos A y B del virus influenzae fue desarrollada por Jonas Salk y Thomas Francis Jr., tras haberse ensayado en militares y estudiantes.

[6] Conocida como «gripe española» debido a que España, país neutral durante la Gran Guerra, notificaba los casos de gripe, no así las naciones beligerantes por considerarla información estratégica.

[7] Carleton Dajkusek había descubierto una extraña enfermedad denominada «kuru» o «síndrome de los temblores o la risa espasmódica» en las altiplanicies de Nueva Guinea.

[8] Genentech es una División de la multinacional helvética Roche Ltd.

[9] Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montaigner compartieron el galardón, en su caso por su descubrimiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Zaragoza, a 14 de junio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

www.farmacialasfuentes.com

Florentino Ballesteros, 11-13

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Anfetamina, retrospectiva

publicado a la‎(s)‎ 10 jun. 2015 0:28 por Lopeztricas Jose-Manuel   [ actualizado el 10 jun. 2015 0:28 ]

ANFETAMINAS: RETROSPECTIVA

 

La época dorada de las anfetaminas se extendió entre los años 1929 y 1971. Surgió como respuesta al monopolio que a partir de 1927 se produjo en los suministros de la plantaEphedra vulgaris (de donde se extraía efedrina) con el consiguiente incremento del precio del principio activo, un descongestionante nasal y broncodilatador.





La investigación de alternativas a la efedrina condujo al descubrimiento de las propiedades farmacológicas del β-fenil-isopropilamina, que pronto pasó a denominarse anfetamina (1). La síntesis química de la anfetamina fue diseñada por Gordon Alles en la Universidad de California (Estados Unidos), que consiguió una patente en el año 1932 para sus sales.

Un año más tarde, 1933, Smith Kline & French[1] obtuvo una patente para la anfetamina base, obtenida a partir de sus sales.

La β-fenil-isopropilamina no era un fármaco nuevo. Había sido sintetizado en la Universidad de Berlín en el año 1887 siendo estudiado posteriormente por George Barger y Henry Dale en la Wellcome Physiological Research de Londres, dentro de un programa de investigación sobre «aminas simpaticomiméticas» durante el año 1910(2).

Smith Kline & French adquirió de Gordon Alles los derechos de patente de las sales de anfetamina. Con los derechos de las dos patentes (anfetamina base y sales de anfetamina) el laboratorio inició una investigación exhaustiva. Y ya en el año 1937 se autorizó[2] una formulación del sulfato de anfetamina racémica (Benzedrina sulfato®) en comprimidos para el tratamiento de la narcolepsia, los cuadros post-encefálicos de la enfermedad de Parkinson y la depresión menor[3] (entonces también denominada «depresión neurótica»).

Smith Kline & French también  comercializó un preparado de anfetamina para inhalación (Benzedrine Inhaler®), que era poco más que un tubo conteniendo 325mg de anfetamina base (véase fotografía). Causa asombro recordar cómo se recomendaba el preparado para el tratamiento de la congestión nasal: inhalar el vapor del tubo cada hora según necesidad del usuario; casi se trataba de una administración ad libitumBenzedrina Inhaler® se consideró de venta libre (sin prescripción) desde su introducción en 1933 y durante los siguientes tres lustros.




Benzedrina sulfato SKF® (anfetamina sulfato) también se formulaba en comprimidos (véase fotografía) (texto: “Estas tabletas aliviarán la fatiga y permitirán estar despierto. No tomar a menos que esté extremadamente cansado o muy soñoliento. Tomar solamente en emergencias y cuando sea autorizado por un prescriptor. Siga cuidadosamente las instrucciones en el lado opuesto [del envase]”.

Los psiquiatras aceptaron muy pronto la anfetamina como tratamiento de la «depresión neurótica». A ello contribuyó la creación en la Universidad de Harvard de la cátedra de psiquiatría Abraham Myerson, financiada por el propio laboratorio (Smith Kline & French). En esta cátedra se pergeño un modelo teórico de la depresión según el cual se trataba de un estado de anhedonia causado por la supresión de los estímulos naturales tendentes a la acción. En este modelo teórico de la depresión las anfetaminas “ajustaban” el balance hormonal en el sistema nervioso central amplificando la estimulación adrenérgica y, como resultado, promocionando la extroversión.

Los modelos teóricos de la depresión desarrollados en la cátedra de psiquiatría Abraham Myersonfomentaron la prescripción de anfetaminas. Las ventas anuales de Benzedrina sulfato SKF® se incrementaron hasta los $500,000 en el año 1941, llegando a representar un 4% de la facturación total del laboratorio. La prescripción de anfetaminas en el ámbito de la psiquiatría continuó aumentando, incluso en el contexto de la Segunda Guerra Mundial. Así en 1945, las ventas de anfetamina producida legalmente para uso civil se habían cuadruplicado hasta los 2 millones de dólares, de las que 650.000 dólares correspondían al dextro isómero, dextroanfetamina (Dexedrina®)[4].

El uso militar de las anfetaminas fue importante durante la Segunda Guerra Mundial, tanto de los ejércitos aliados (Benzedrina  sulfato [4]), como del ejército alemán y japonés (metanfetamina [5, 6, 7, 8]). El uso principal, pero no exclusivo, fue entre los pilotos de los bombarderos, para combatir el cansancio e incrementar el nivel de atención. Aun cuando existían normas para su utilización, eran poco respetadas.

Junto al empleo de la anfetamina en el ámbito de la psiquiatría comenzó a ser usado como anorexígeno, aun cuando esta indicación no estaba expresamente autorizada y, en consecuencia, no era promocionada por el fabricante oficial, Smith Kline & French. La mayoría de la anfetamina para uso como anorexígeno provenía de pequeños laboratorios (vg Clark & Clark) que no respetaban los derechos de patente del Smith Kline & French. De hecho, estos fabricantes, que hoy consideraríamos ilegales, no siéndolo tanto en aquellos años, asociaban anfetamina con extractos tiroideos. A pesar de que el laboratorio (SKF) presentó demandas judiciales contra dichos fabricantes, éstos continuaron su producción. El consumo de anfetaminas siguió aumentando, estimándose una producción mensual de más de 30 millones de dosis en el año 1945.

Durante la década de 1950 Smith Kline & French introdujo un fármaco (Dexamyl®) que asociaba dextro-anfetamina y el barbitúrico amobarbital, con objeto de controlar los estados de agitación causados por la dextro-anfetaminaDeamyl® se recomendaba para su empleo diario en el control de las alteraciones emocionales, sobre todo si conllevan una elevada ingesta de alimentos. Otros laboratorios comercializaron también asociaciones, tales como Desbutal®[5] de laboratorios Abbott, y Ambar®[6] de laboratorios Robin, por mencionar solo dos ejemplos.

Conforme aumentó el consumo de anfetaminas, también se notificaron cuadros psicóticos con alucinaciones (percepciones irreales) y paranoia (sensación de ser espiado o perseguido). Al principio estos efectos adversos no despertaron mucha atención médica y farmacéutica, diluidos por una verdadera ola de entusiasmo con los efectos “antidepresivos” y anorexígenos de la anfetamina.

A finales de la década de 1950 se descubrieron los primeros antidepresivos, que se encuadraban en uno de los siguientes grupos farmacológicos: «antidepresivos tricíclicos» e «inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa» (más conocidos por su acrónimo IMAOs). Quedó claro desde el primer momento que la eficacia antidepresiva de estos nuevos fármacos era muy superior a la de la anfetamina. Sin embargo, las prescripciones de anfetaminas no disminuyeron a lo largo de la década de 1960, como hubiese sido previsible. Los psiquiatras se decantaron enseguida por los «antidepresivos tricíclicos» y los IMAOs. Sin embargo, los «médicos de familia» (el término se ha modificado hacia «médicos de atención primaria») continuaban prescribiendo anfetaminas no obstante la opinión contraria de los psiquiatras. La explicación a esta paradoja radica en el auge durante la década de 1950 de la denominada «medicina psicosomática». Bajo este apelativo se incluían las “neurosis”, consideradas patologías no psiquiátricas, para las cuales venía siendo habitual la prescripción de sales de bromo. Las anfetaminas, pero también los barbitúricos y las asociaciones de ambos (anfetaminas y barbitúricos) desbancaron a los bromuros de la práctica clínica, convirtiéndose en los medicamentos de elección en la «medicina psicosomática». Había otro aspecto que dificultaba la prescripción de los nuevos «antidepresivos tricíclicos» e IMAOs: éstos eran recetados a dosis sub-terapéuticas para mitigar los importantes y peligrosos (sobre todo con IMAOs) efectos adversos. Por esta razón muchos médicos continuaban prescribiendo las muy experimentadas anfetaminas (solas o en formulaciones que las asociaban con barbitúricos), a pesar de los ya bien conocidos efectos adversos de tipo psicótico y paranoia asociados a su uso continuado. Las anfetaminas se habían consolidado como tratamiento para el manejo farmacológico de los trastornos emocionales leves de la vida diaria. Su uso solo comenzó a declinar tras las restricciones legales de prescripción a partir de 1970.

Todavía durante la década anterior (1960) las anfetaminas se consideraban medicamentos inocuos, ampliamente aceptados, y utilizados mayoritariamente por personas adultas entre la tercera y quinta década de la vida, como reguladores de los “bajos estados de ánimo” y como productos “vigorizantes”.

El Presidente norteamericano John Fitzgerald Kennedy, que padecía dolorosas secuelas de heridas sufridas durante su participación en la Segunda Guerra Mundial, recibía inyecciones frecuentes de 15mg de anfetamina[7], prescritas y administradas por un médico formado en Alemania, Max Jacobson. Este médico, apodado “Dr. Feelgood”[8], adquirió notoriedad por esta práctica en ambientes intelectuales y musicales, prescribiendo y administrando sus inyecciones de anfetamina a célebres personajes, desde el cineasta Truman Capote, el dramaturgo Tennessee Williams, a los Rolling Stones.

Al mismo tiempo que como “antidepresivo” la anfetamina también se prescribía extensamente comoanorexígeno, sobre todo la fabricada por otros laboratorios distintos a Smith Kline & French.

Según estimaciones de la FDA (Food and Drug Administration) en el año 1969 se fabricaban entre 80 y 100 toneladas de anfetamina, solo para el consumo norteamericano, un mercado entonces de alrededor de 200 millones de personas.

A partir de la década de 1970 comenzó se comenzó a restringir la prescripción de anfetaminas cuando se hicieron evidentes sus riesgos como sustancia «de abuso». La BNDD (Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs), precursora de la actual DEA (Drug Enforcement Administration)[9] incluyó la anfetamina y dextro-anfetamina en la lista de «sustancias de prescripción especialmente controladas», junto con medicamentos tales como metilfenidato (Ritalin®) y fenmetracina (Preludin®). Al mismo tiempo, la FDA (Food and Drug Administration) norteamericana redujo progresivamente los usos legales de las anfetaminas, excluyendo su empleo como antidepresivo yanorexígeno. Se solicitó a los fabricantes la presentación de nuevos estudios que demostrasen la eficacia de estos productos siguiendo los nuevos y mucho más exigentes estándares de investigación clínica. Siguiendo estos criterios las únicas indicaciones que mantuvieron las anfetaminas son el tratamiento de la narcolepsia y el «desorden hipercinético infantil», actualmente denominado «desorden de déficit de atención».

La que se consideró «primera epidemia» de anfetaminas fue creada por la industria farmacéutica y los, mayoritariamente bienintencionados prescriptores. Se extendió desde la síntesis de anfetamina en 1932 hasta las restricciones legales a comienzos de la década de 1970, alcanzando su apogeo durante las décadas de 1950 y 1960.

Cuando la situación parecía haberse regulado reapareció de nuevo la anfetamina, específicamente metanfetamina como «droga de diseño». La fabricación (ilegal) se ha quintuplicado durante la última década del siglo XX. En valores absolutos esta nueva “epidemia de anfetaminas” se ha equiparado a la de los años 50 y 60 del siglo pasado; no así en términos relativos, debido al aumento poblacional. Al mismo tiempo el empleo legal (prescripción médica) de estos fármacos está teniendo una segunda edad dorada con el auge, probablemente desproporcionado y fomentado por la propia industria farmacéutica, de diagnósticos de «desórdenes de déficit de atención».

La historia es aleccionadora por lo que respecta a la compleja urdimbre de intereses sanitarios y económicos, sobre todo en tiempos donde el hedonismo comenzó a considerase más un derecho que una opción existencial.

Bibliografía.-

1.       Piness G, Miller H, Alles AG. Clinical observations on phenylaminoethanol sulfate. J Am Med Assoc 1930; 94: 790-1.

2.      Barger G, Dale HH. Chemical structure and sympathomimetic action of amines. J Physiol 1910; 41: 19-59.

3.      Marks H. The Progress of Experiment: Science and Therapeutic Reform in the United States, 1900-1990. Cambridge, England. Cambridge University Press, 1997.

4.      Goodman L. and Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeutics (New York: MacMillan, 1941; Benzedrine Sulfate “pep pills” (editorial). Journal of the American Medical Association 1937; 108: 1973-1974.

5.      Green FHK and Clovell G. History of the Second World War: Medical Research (London HMSO, 1953; 38: 21-22.

6.      Bett WR, Howells LH, MacDonal AD. Amphetamine in Clinical Medicine (Edinburgh, E. & S. Livingstone, 1955, 4.

7.      Steinkamp P. Pervitin Testing, Use and Misuse in the German Werhmacht, in Man, Medicine, and the State: The Human Body as an Object of Government Sponsored Medical Research in 20th Century, ed.: W. Eckart (Stuttgart: Franz Steiner Verlag, 2006: 61-71.

8.     Brill and Hirosi T. The Rise and fall of Methamphetamine Epidemic: Japan 1945-1955. Seminars of Psychiatry 1969; 1: 179-194.

[1] Smith Kline and French, actualmente GlaxoSmithKline Pharma.

[2] Los sistemas de autorización de medicamentos en aquello años distan mucho de los seguidos en la actualidad. Antes de que los resultados experimentales se publicasen en una revista médica, diversos expertos académicos debían evaluar los datos remitidos por el fabricante.

[3] En aquellos años la depresión se solía clasificar en «depresión mayor» y «depresión menor».

[4] La anfetamina es la mezcla racémica. El isómero dextrógiro explica prácticamente toda la actividad farmacológica, siendo ésta residual en el isómero levógiro.

[5] Desbutal® asociaba metanfetamina y pentobarbital.

[6] Ambar® asociaba metanfetamina y fenobarbital.

[7] También recibía inyecciones de cortisona por su dolor de espalda.

[8] Nombre adoptado  por un famoso grupo británico de rock.

[9] Más conocida en español como «agencia anti-narcóticos».

Zaragoza, a 10 de junio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

Difteria y vacunación

publicado a la‎(s)‎ 9 jun. 2015 0:05 por Lopeztricas Jose-Manuel

DIFTERIA Y VACUNACIÓN

La difteria[1] (del griego “membrana”) es una de las más antiguas enfermedades infecciosas de las que se tiene referencia histórica. Los médicos griegos Hipócrates y Areteo describieron la enfermedad. Los consejos de tratamiento expuestos por Areteo de Capadocia se considerarían aun hoy día de excelencia clínica. Se tiene constancia que Josefina, esposa de Napoleón (Napoleón I) y la madre de Louis Napoleon(Napoleón III, sobrino de Napoleón I, y primer Presidente de la 2ª República francesa) fallecieron de difteria. También en el Nuevo Mundo la difteria hacía estragos. George Washington, Primer Presidente de la nueva república norteamericana, cuyo rostro estuvo marcado por otra mítica y por suerte hoy extinta enfermedad, la viruela, padeció difteria. Se cree que falleció por laringitis, no estrictamente por difteria. En aquella época existía cierta confusión entre las úlceras malignas de garganta, la fiebre escarlata (escarlatina) y la difteria. Los tratamientos aplicados, por completo paliativos, eran muy similares.

Durante la Gran Depresión de la década de 1930 se notificaron más de 30.000 casos de difteria solo en Estados Unidos, con una mortandad estimada del 10%, a pesar de la existencia de un suero antidiftérico, similar al que se ha inyectado al niño actualmente infectado en Cataluña (junio 2015). La mayoría de las muertes eran debidas a la formación de membranas grisáceas en las vías respiratorias superiores. En España se denominaba popularmente «garrotillo» por la sensación de asfixia que produce.

Hacia 1895 ya se disponía de un suero anti-diftérico para tratar a los infectados. En aquellos años se recomendaba su uso en la difteria laríngea membranosa, esto es cuando la enfermedad derivaba hacia un cuadro clínico con riesgo de colapso respiratorio. Ya entonces el uso de la antitoxina diftérica (no confundir con la vacuna) se recomendaba afirmando que su eficacia había quedado contrastada con la administración de más de 100.000 dosis; y que los riesgos de muerte por el suero anti-diftérico eran menores que los causados por el éter y el cloroformo, los dos anestésicos generales empleados entonces. El desarrollo del suero antidiftérico no fue un hallazgo casual sino el fruto de una ardua labor de investigación llevada a cabo por pioneros de la inmunología.

La vacuna contra la difteria se administra desde comienzos de la década de 1940 asociada en la misma jeringa con la del tétanos y la tos ferina. En nuestro calendario de vacunación, se administra una primera dosis a los 2 meses de vida, debiendo inyectarse dosis de refuerzo a los 4, 6, 18 meses y 6 años; con una última dosis (solo contra la difteria y tétanos) a los 14 años.

En los países desarrollados la difteria se considera una enfermedad del pasado. No lo es en los países con bajos estándares de desarrollo. De hecho, durante el desmembramiento caótico de la ex Unión Soviética en los primeros años de la década de 1990 se interrumpieron muchas campañas de vacunación con resultado de más de 100.000 casos y alrededor de 5.000 fallecimientos.

Los grupos contrarios a la vacunación afloraron tras la publicación en el año 1998 en una prestigiosa revista médica británica, The Lancet, de un artículo firmado por el entonces médico, Dr. Wakefield en que relacionaba la vacuna «triple vírica» (contra el sarampión, parotiditis y rubéola) con un mayor riesgo de autismo infantil. Años después la dirección de la revista reconoció el yerro cometido. El Dr. Wakefield, quien hoy día no puede ejercer la medicina en Reino Unido, actuó con falta de probidad y en interés propio. Estaba vinculado con una empresa farmacéutica que pretendía comercializar vacunas mono-componentes (cada vacuna debía administrarse por separado en lugar de las tres en una única formulación). El éxito comercial de las vacunas mono-componentes dependía del desprestigio de la vacuna «triple vírica». Además, para llevar a cabo su “estudio” el entonces Dr. Wakefield sometió a los niños a técnicas cruentas absolutamente innecesarias, tales como punciones en la médula espinal y colonoscopias, sin autorización de comité ético alguno de investigación clínica.

El daño causado no terminó con la palinodia de la publicación. Desde entonces diversas asociaciones de padres actúan de adalides de los riesgos de la vacunación arguyendo la baja probabilidad de contraer alguna de estas infecciones. No olvidemos que si este riesgo es muy bajo hay que achacarlo a las generalizadas campañas de vacunación.

Las vacunas son probablemente la mejor estrategia para la erradicación de enfermedades infantiles, algunas con no desdeñable riesgo de muerte, otras (recuérdese la poliomielitis) con graves e irreversibles secuelas.

[1] Imagen: frotis visto al microscopio óptico, donde se aprecian microorganismos de Corynebacterium diphtheriae.

Zaragoza, a 8 de junio de 2015

Dr. José Manuel López Tricas

Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria

Farmacia Las Fuentes

Florentino Ballesteros, 11-13

50002 Zaragoza

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