Tratamiento de la hipertensión sistólica
La hipertensión sistólica aislada supone un importante factor de riesgo para tanto para la enfermedad cardiovascular como renal. La causa más frecuente de hipertensión sistólica es la pérdida de elasticidad de las arterias, proceso relativamente común en pacientes ancianos.
Se considera que si existe un cuadro de hipertensión si se presentan una o ambas de las siguientes circunstancias:
Presión sistólica ≥ 140mm Hg
Presión diastólica ≥ 90mm Hg
En España, probablemente 2 de cada 3 personas de más de 60 años de edad cumplen los criterios para ser diagnosticados de hipertensión.
Entre las personas de menos de 50 años de edad predomina la hipertensión diastólica. Por el contrario, a partir de los 50 años la presión diastólica tiende a disminuir y la máxima a aumentar, siendo más frecuente la hipertensión sistólica.
Se considera que el riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica por cada incremento de 20/10 en el rango de [115/75] ↔ [185/115]. El incremento del riesgo es independiente de otros factores que predispongan a desarrollar enfermedad cardiovascular. Una presión sistólica elevada supone un factor de riesgo más importante que una presión diastólica elevada por lo que respecta al desarrollo de enfermedad cardiovascular o renal.
La hipertensión sistólica aislada puede estar asociada a diversas situaciones clínicas que lleven asociado un elevado gasto cardíaco, tales como anemia, hipertiroidismo, insuficiencia aórtica, fístula arterio–venosa, y enfermedad de Paget (osteítis deformante). Sin embargo, en la mayoría de los casos, la hipertensión sistólica es la consecuencia de una pérdida de elasticidad de las arterias debida al envejecimiento fisiológico y la aterosclerosis asociada a la acumulación de Ca2+ y colágeno; así como de la degradación de la elastina arterial. La rigidez arterial causa un aumento de la presión de retorno lo que genera un círculo vicioso que contribuye a un ulterior aumento de la presión sistólica. El mismo incremento de la presión sistólica contribuye a una mayor rigidez de las arterias, impidiendo la vasodilatación dependiente del endotelio vascular.
A pesar de los conocimientos actuales la hipertensión sistólica no está tratada correctamente si se tiene en cuenta que solo el 37% de los pacientes que reciben tratamiento farmacológico por hipertensión sistólica consiguen mantener sus cifras tensionales por debajo de 140/90mm Hg. Una opinión muy extendida entre los especialistas es que se usan dosis insuficientes de los medicamentos prescritos para soslayar los efectos secundarios, pero al precio de una insuficiente corrección de la presión arterial.
Los 5 grupos de medicamentos antihipertensivos son:
Diuréticos
β bloqueantes
IECAs (inhibidores del enzima angiotensina convertasa)
bloqueantes del receptor de angiotensina (abreviadamente ARA-II: antagonistas receptor de angiotensina-II)
antagonistas del Ca2+ (más precisamente: bloqueantes de los canales L para el Ca2+)
Todos los medicamentos incluidos en alguno de los grupos reseñados son eficaces para disminuir la presión sanguínea cuando se prescriben a las dosis adecuadas.
En casi 2 de cada 3 pacientes, es preciso administrar 2 medicamentos distintos para conseguir mantener la presión arterial dentro de los límites recomendados.
Las distintas guías clínicas recomiendan los diuréticos tiazídicos como los medicamentos de 1ª elección.
Pero hay excepciones:
1) Si existe hipertensión y enfermedad renal crónica: IECAs o ARA-II son fármacos de primera elección.
2) Si el paciente ha sufrido infarto de miocardio o tiene un cuadro de insufiencia cardiaca: IECAs o β-bloqueantes pasan a ser los medicamentos de 1ª elección.
3) Los pacientes ancianos con hipertrofia prostática son tratados con un antagonista del receptor α1 debido a su hipertrofia prostática; y estos medicamentos pueden ayudar al control de la hipertensión, pero al precio de aumentar el riesgo de hipotensión postural (ortostática).
Con independencia de los mecanismos de acción, el mejor antihipertensivo para un paciente particular es aquel que consigue mantener la presión arterial dentro del rango deseado.
Los diuréticos tiazídicos pueden inducir intolerancia a los carbohidratos y diabetes, efectos adversos que adquieren más relevancia en aquellos pacientes con tendencia a desarrollar hipopotasemia. No obstante, los diuréticos forman parte, casi invariablemente, de los tratamientos antihipertensivos que requieren dos fármacos distintos para el adecuado control de la presión arterial.
La elección de los β bloqueantes como 1ª línea de tratamiento en los pacientes ancianos está bastante cuestionada. Meta-análisis de varios ensayos clínicos ha puesto en evidencia que existe un mayor riesgo de ictus (↑ de hasta un 16%) entre los pacientes hipertensos tratados con β bloqueantes (sobre todo Atenolol) en relación a los pacientes tratados con otros grupos de fármacos antihipertensivos. Tal vez, este aumento en la frecuencia de ictus podría estar relacionado con el hecho de que los β bloqueantes logran una disminución más modesta de la presión arterial. El uso, pues, de β bloqueantes en ancianos debería limitarse a pacientes post-infartados con hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva o determinadas arritmias.
INCERTIDUMBRES.-
La perfusión del miocardio tiene lugar durante la diástole, y una disminución excesiva de la presión diastólica podría ser perjudicial para los pacientes con enfermedad coronaria arterial. Está muy documentado que una presión diastólica <60mm Hg está asociada a un aumento del riesgo de infarto de miocardio y muerte. Es el denominado “fenómeno de la curva J”. Sin embargo, meta análisis llevados han demostrado que la ventaja de tratar la hipertensión sistólica es muy superior a los riesgos de una disminución importante en la presión diastólica ya que, en la mayoría de las ocasiones, esta última es debido a la existencia de otra enfermedad subyacente y no tanto del tratamiento farmacológico.
El abordaje farmacológico de la hipertensión en pacientes de más de 80 años de edad tiene aspectos aparentemente contradictorios. En primer lugar hay pocos estudios realizados en este grupo demográfico. En segundo lugar el estado de salud de las personas de edad muy avanzada desvirtúa muchos de los resultados obtenidos. De los pocos estudios llevados a cabo se concluye que el mantenimiento de una presión arterial por debajo de 140/90mm Hg en pacientes de más de 80 años, supone una ventaja en términos de supervivencia a 5 años. Los estudios en que basaron estos hallazgos usaban diuréticos tiazídicos y/o Lisinoprilo como tratamientos farmacológicos.
Otra cuestión de notable importancia es el efecto que el tratamiento farmacológico tiene sobre la incidencia de la demencia, como ha quedado demostrado en el estudio Systolic Hypertension in Europe Trial. En este estudio se ha demostrado que la incidencia de demencia es un 50% menor entre los pacientes tratados con medicamentos que en los no tratados (grupo placebo). Al menos en parte, el efecto beneficioso está relacionado con una menor incidencia de ictus.
En otro estudio (Honolulu-Asia Aging Study of Japanese-American) también se demostró con claridad que la incidencia de demencia tipo Alzheimer fue menor entre los pacientes con hipertensión sistólica controlada con fármacos en relación a los que no recibían tratamiento farmacológico.
Revisado: abril, 2011
Dr. José Manuel López Tricas
Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria
Zaragoza
